慢性心力衰竭（心衰）是多种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，具有较高的发病率和死亡率。本文结合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，详细阐述了慢性心衰的诊断、治疗及管理策略，旨在为临床医生提供全面、系统的指导，提高心衰的诊疗水平。

心衰的分类与诊断标准

基于左心室射血分数（LVEF）的不同，慢性心衰可以分为以下类型：

射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）：LVEF≤40%。

射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）：基线LVEF≤40%，治疗后LVEF＞40%且较基线增加≥10%。

射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）：LVEF介于41%～49%之间。

射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%，但存在左心室结构或舒张功能障碍的客观证据。

慢性心衰的诊断流程

慢性心衰的诊断流程涵盖病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查等。首先根据患者的病史、体征、心电图和胸部影像学检查初步判断心衰的可能性，随后通过血浆利钠肽检测和超声心动图明确心衰的存在。对于诊断不明确的患者，可进一步进行负荷超声心动图或有创检查以明确左心室充盈压是否升高。

慢性心衰的一般性治疗

限钠：对于NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级患者，建议限钠摄入＜3 g/d；慢性心衰急性发作伴容量负荷过重且无低钠血症的患者，限钠摄入2 g/d。

限水：严重低钠血症（血钠130 mmol/L）患者应限制水摄入量2 L/d。

饮食：建议心衰患者摄入低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体重，严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者应给予营养支持。

慢性心衰的药物治疗

  利尿剂

利尿剂是缓解心衰症状的关键药物，通过消除水钠潴留，减轻呼吸困难和水肿。对于有液体潴留证据的心衰患者，均应使用利尿剂。

常用利尿剂包括：

襻利尿剂：如呋塞米、布美他尼、托拉塞米，作用于肾小管的髓袢升支，能有效增加钠和水的排泄；

噻嗪类利尿剂：如氢氯噻嗪、美托拉宗，作用于肾小管的远曲小管，抑制钠的重吸收；

保钾利尿剂：如阿米洛利、氨苯蝶啶，通过阻断醛固酮受体减少钾的排泄。

在使用利尿剂时，需注意监测电解质，如血钾和镁水平，防止低钾血症和低镁血症引发心律失常；避免过度利尿导致低血压和肾功能恶化；对于有痛风病史的患者，需谨慎使用并监测尿酸水平，以防诱发痛风。托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更优，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳的患者。总之，利尿剂在心衰治疗中具有重要作用，但需要根据患者的具体情况合理选择和调整剂量，以达到最佳治疗效果，同时尽量减少不良反应。

  肾素-血管紧张素系统抑制剂

肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）是心力衰竭（心衰）治疗的基石之一，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。这类药物通过抑制肾素-血管紧张素系统，降低心脏后负荷，减轻心肌重构，从而降低心衰的发病率和死亡率。

ARNI：如沙库巴曲缬沙坦，具有血管紧张素受体阻滞剂和脑啡肽酶抑制剂的双重作用，能够升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素等内源性血管活性肽的水平。在NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ级的射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者中，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦显著减少了心血管死亡和心衰住院事件，同时改善了患者的症状和生活质量。

ACEI：如依那普利、贝那普利，是最早应用于心衰治疗的RASI类药物，能够改善心衰患者的症状和运动能力，降低住院风险和死亡率。它们适用于大多数有症状的慢性HFrEF患者，除非存在禁忌证或不能耐受。

ARB：如缬沙坦、坎地沙坦，在不能耐受ACEI的患者中，可作为替代治疗，同样能够降低心衰的发病率和死亡率。

在使用RASI类药物时，需注意监测患者的血压、肾功能和血钾水平，以避免不良反应如高钾血症和肾功能恶化。此外，对于有双侧肾动脉狭窄、妊娠或严重高钾血症的患者，应避免使用这类药物。

  β受体阻滞剂

β受体阻滞剂是慢性心力衰竭（心衰）治疗的关键药物之一，通过抑制交感神经系统的过度激活，减缓心率，降低心肌耗氧量，从而改善心肌重构，降低心衰患者的死亡率、住院率和猝死风险。长期应用β受体阻滞剂可显著改善患者的症状和生活质量。常用药物包括琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，适用于既往或目前有症状的射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者（NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级），除非存在禁忌证或不能耐受（Ⅰ类推荐，A级证据）。禁忌证包括心源性休克、病态窦房结综合征或二度及以上房室传导阻滞（未植入心脏起搏器）、心率50次/min或低血压（收缩压90 mmHg）、支气管哮喘急性发作期等。应用时应从小剂量开始，逐渐滴定至目标剂量或最大耐受剂量。

治疗过程中需密切观察患者的症状、体征、血压、心率和心律，确保安全性和耐受性。对于有液体潴留的患者，必须同时使用利尿剂。不良反应包括心衰恶化、心动过缓和房室传导阻滞、低血压等，需根据具体情况调整剂量或停药。

  醛固酮受体拮抗剂（MRA）

醛固酮受体拮抗剂（MRA）在慢性心力衰竭（心衰）治疗中具有重要作用，可降低心衰患者的死亡率和住院率。螺内酯和依普利酮是常用的MRA药物。MRA通过阻断醛固酮的作用，减少钠的重吸收和钾的排泄，从而减轻心脏的负荷和改善心肌重构。在使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂的基础上加用MRA，可进一步改善心衰患者的预后。螺内酯的初始剂量为10~20 mg，1次/d，目标剂量为20~40 mg，1次/d；依普利酮的初始剂量为25 mg，1次/d，目标剂量为50 mg，1次/d。使用MRA时需注意监测血钾和肾功能，防止高钾血症和肾功能恶化。MRA与襻利尿剂合用时通常不需要额外补钾，除非患者存在低钾血症。不良反应主要包括高钾血症和肾功能恶化，若血钾＞5.5 mmol/L或eGFR30 ml·min⁻¹·1.73 m⁻²应减量，血钾＞6.0 mmol/L或eGFR20 ml·min⁻¹·1.73 m⁻²应停用。

  SGLT2抑制剂（SGLT2i）

SGLT2抑制剂，常见的有达格列净、恩格列净等药物，是一类新型心衰治疗药物，通过抑制钠-葡萄糖协同转运蛋白2，降低容量负荷，改善心功能。在慢性HFrEF患者中，推荐用于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤40%的患者，可显著降低心血管死亡和心衰住院风险。在HFmrEF患者中，SGLT2i也被推荐用于降低心衰住院和心血管死亡风险。对于HFpEF患者，SGLT2i可减少心衰住院或心血管死亡的复合终点事件。使用时需监测肾功能和电解质水平。

  其他药物

可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂：维立西呱可降低心血管死亡或心衰住院风险。

伊伐布雷定：通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流，减慢心率，改善心衰症状和预后。

洋地黄类药物：地高辛可改善心衰患者的症状和运动耐量。

中医中药：芪苈强心胶囊等中成药在心衰治疗中具有一定作用。

慢性心衰的心脏植入型电子器械治疗

  心脏再同步化治疗（CRT）

CRT适用于药物优化治疗后仍有症状的HFrEF患者，尤其是QRS波增宽的患者。CRT可改善心衰症状，降低病死率。

  植入式心律转复除颤器（ICD）

ICD用于心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防，可降低心脏性猝死和总死亡率。

结语

心衰管理应遵循指南，涉及多学科合作，包括急性期救治、慢性心衰治疗启动与优化、合并症诊治、长期随访、运动康复、生活方式干预等。建立心衰管理团队，优化管理流程，提高患者自我管理能力，对改善预后至关重要。

慢性心衰的治疗目标是改善症状、提高生活质量、预防心脏重构、减少再住院和降低死亡率。通过合理的药物治疗、器械治疗及综合管理，可有效控制心衰进展，提高患者生存率和生活质量。临床医生应根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，以实现最佳治疗效果。

参考文献

中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.

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