右心衰竭是心血管疾病领域的重要临床综合征之一，其核心特征是右心室收缩或舒张功能障碍，导致无法满足机体对心输出量的需求。作为一种复杂且多因素导致的疾病，右心衰竭不仅涉及右心室本身的结构和功能异常，还与多种病因密切相关，包括原发性心肌病、右心室心肌缺血、先天性心脏病、肺高血压等。右心衰竭的临床表现多样，从急性血流动力学不稳定到慢性充血性症状，均可显著影响患者的生活质量和预后。右心室功能障碍已被证实是心力衰竭患者死亡率升高的独立预测因素，因此，对右心衰竭的早期诊断、精准评估和个体化治疗至关重要。

定义

右心衰竭是因右心室收缩或舒张功能障碍，无法满足机体心输出量需求的临床综合征。其病因多样，包括原发性心肌病（如致心律失常性右心室心肌病）、右心室心肌缺血和梗死、右心室容量负荷增加疾病（如先天性心脏病、心脏瓣膜病）及压力负荷增加疾病（如肺高血压、肺动脉瓣狭窄）。按发生发展可分为急性和慢性两类：急性右心衰竭常伴血流动力学不稳定，是大面积肺栓塞、右心室AMI和心脏手术后休克患者的主要死因；慢性右心衰竭主要由左心室功能障碍引发的肺高血压导致，但AMI、致心律失常性右心室心肌病及心脏瓣膜病等也会引发。

诊断

诊断标准

右心衰竭的诊断需满足以下条件：

1.存在可能导致右心衰竭的病因，如肺高血压、心脏瓣膜病等；

2.出现右心衰竭的典型症状和体征，包括颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等；

3.心脏影像学检查显示右心结构和（或）功能异常及心腔内压力增高；

4.实验室检查中，利钠肽（BNP/NT-proBNP）和心肌肌钙蛋白（cTn）等指标可提供病情严重程度和预后信息。

检查方法

经胸超声心动图（TTE）：首选检查方法，用于评估右心室的大小、功能及肺动脉压。

心脏磁共振成像（CMR）：评价右心功能的金标准。

右心导管检查：用于测量心内压、肺动脉压及心输出量，评估右心室的前负荷和后负荷。在难治性右心衰竭或无创检查无法明确诊断时建议使用。

鉴别诊断

急性右心衰竭需与其他休克状态（如左心衰竭所致的心源性休克）相鉴别；慢性右心衰竭需与缩窄性心包炎相鉴别。

治疗

治疗原则

右心衰竭的治疗需遵循以下原则：积极治疗原发病，如控制左心疾病、治疗肺动脉高压等；减轻右心前、后负荷，通过容量管理、血管活性药物等手段降低右心室负担；增强心肌收缩力，使用正性肌力药物提高心肌收缩能力；纠正诱发因素，识别并处理可能诱发或加重右心衰竭的因素，如感染、发热、劳累、情绪激动等。

急性右心衰竭的治疗

急性右心衰竭的治疗流程如下：在治疗初期需确定患者的容量状态，若容量状态不明或存在血流动力学不稳定或肾功能恶化，可采用有创血流动力学监测以帮助确定和维持合适的前负荷。血管活性药物的选择需根据血流动力学评估结果，包括血管扩张剂（如硝酸酯类药物和硝普钠）、正性肌力药物（如多巴酚丁胺、左西孟旦和米力农）、吸入性肺动脉扩张剂（适用于肺动脉高压导致的右心衰竭）以及机械循环支持（MCS）用于顽固性休克患者。

慢性右心衰竭的治疗

慢性右心衰竭的治疗策略包括：利尿剂作为治疗充血性慢性右心衰竭的基础，利尿强度需根据右心衰竭的发病机制、严重程度及是否合并肾脏疾病等因素进行调整；避免禁忌药物，对于肺动脉高压患者，不推荐使用ACEI、ARB和β受体阻滞剂，除非患者同时合并高血压、冠状动脉疾病或左心衰竭；选择性肺血管扩张药（如内皮素受体拮抗剂、5型磷酸二酯酶抑制剂、sGC激动剂、前列环素类似物及前列环素受体激动剂）可减轻右心室后负荷，改善肺高血压患者预后；当药物治疗效果不佳时，可考虑使用机械循环支持（MCS）；对于终末期顽固性慢性右心衰竭患者，心脏移植或心肺移植可能是最后的治疗选择。

特殊情况的处理

在右心衰竭的治疗中，还需关注特殊情况的处理：对于由感染诱发的右心衰竭，及时有效的抗感染治疗至关重要；某些心律失常可能加重右心衰竭，需进行适当的电生理评估和药物或器械治疗；维持患者的营养状态，特别是对于长期卧床或食欲缺乏的患者，以保证足够的能量供应和肌肉功能。

总结

右心衰竭的治疗需根据病因、病理生理机制及患者的具体情况制定个体化方案。急性右心衰竭的治疗重点在于稳定血流动力学，而慢性右心衰竭的治疗则需长期管理，优化基础疾病控制。

参考文献

中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.

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