心力衰竭(心衰)是一种由多种原因引起的复杂临床综合征，其主要特征是心脏结构和/或功能异常，导致心室收缩和/或舒张功能障碍。心衰不仅是一种独立的疾病，还常与其他疾病合并存在，这些合并症会显著影响心衰的诊断、治疗和预后，增加治疗的复杂性和难度。以下是心衰常见合并症的处理要点。

        心律失常

        房颤

        预防血栓栓塞：心衰合并房颤时血栓栓塞风险显著增加，需使用CHA₂DS₂-VASc以及CHA₂DS₂-VASc-60评分评估血栓栓塞风险和出血风险，并根据评分决定是否需要抗凝治疗。对有抗凝禁忌的患者，可考虑左心耳封堵术。

        心室率控制：静息状态下心室率建议控制在<100次/min。可使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或洋地黄类药物控制心室率，但需注意药物的禁忌证和不良反应。

        节律控制：对于房颤导致血流动力学异常的患者，需要紧急电复律。对于其他患者，可在适当抗凝和心室率控制的基础上进行心脏电复律、抗心律失常药物治疗和导管消融治疗。导管消融在HFrEF合并房颤患者中可改善生存率并减少心衰住院次数。

        室性心律失常

        纠正诱因：寻找并纠正导致室性心律失常的诱因，如电解质紊乱、心肌缺血等。

        药物治疗：β受体阻滞剂是降低HFrEF患者猝死风险的首选药物。有症状的或持续性室性心动过速、心室颤动患者，推荐植入ICD以提高生存率。对于已植入ICD且仍有症状性心律失常发生的患者，可考虑胺碘酮和(或)导管射频消融术。

        冠心病

        药物治疗：HFrEF伴心绞痛的患者，首选β受体阻滞剂;若β受体阻滞剂不耐受或心率仍≥70次/min，可加用伊伐布雷定;有心绞痛症状可考虑加用长效硝酸酯类药物。

        冠状动脉血运重建术：对于HFrEF合并慢性冠状动脉综合征，经优化药物治疗后仍有心绞痛的患者，应考虑冠状动脉血运重建以缓解心绞痛。对于ACS导致的急性心衰，应遵循国内外相关指南进行救治。

        高血压

        控制血压：高血压是心衰的主要危险因素。对于高血压合并心衰患者，建议将血压降至<130/80 mmHg。降压药物优选ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂和MRA，这些药物需要滴定上调至靶剂量或者最大耐受剂量。

        治疗策略：对于单纯收缩期高血压患者，需注意避免过度降压。对于合并高血压的心衰患者，在降压治疗过程中应密切监测血压变化，防止因血压过低而加重心衰。

        心脏瓣膜病

        药物治疗：对于有症状的瓣膜病伴慢性心衰及瓣膜病伴急性心衰的患者，有充分的证据表明其可从手术治疗中获益。在药物治疗方面，需针对不同的瓣膜病变类型选择合适的药物，如对于主动脉瓣狭窄患者，可使用利尿剂、血管扩张剂等缓解症状，但需注意药物的不良反应。

        手术干预：对于心脏瓣膜病患者，应根据瓣膜病变的类型、程度及患者的具体情况，及时考虑手术干预，如瓣膜置换术、瓣膜修复术等。

        糖尿病

        血糖控制：心衰合并糖尿病患者的血糖控制目标与无心衰患者相同。不同降糖药物对心衰的影响不同，应用要个体化。对于已经接受指南推荐的标准抗心衰治疗、NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤40%的HFrEF患者，使用达格列净或恩格列净能降低心衰加重(因心衰住院或急诊静脉注射治疗)或心血管死亡风险。HFmrEF和HFpEF患者也推荐使用SGLT2i降低心衰住院和心血管死亡的风险。在HFpEF患者中，EMPEROR-Preserved研究和DELIVER研究的亚组分析显示，恩格列净和达格列净均显著减少患者的心血管死亡或心衰住院风险的复合终点。

        运动康复：推荐所有心衰患者进行有规律的有氧运动，以改善症状、提高活动耐量和生活质量、降低心衰住院风险。运动康复适应证为NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ级的稳定性心衰。病情较重、虚弱或有合并症的患者，应考虑在监督下、采取以运动为基础的心脏康复方案。

        结语

        在实际临床工作中，对于心衰合并上述疾病的情况，建议在专业医生的指导下进行综合评估和个体化治疗，以达到最佳的治疗效果。同时，患者也应积极配合医生的治疗方案，保持良好的生活习惯，以提高治疗效果和生活质量。

        参考文献

        中国营养学会, 中国女医师协会心脏与血管专业委员会. 中国重症心血管疾病患者临床营养评估和管理专家共识[J]. 中国循环杂志, 2025, 40(4): 315-330. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2025.04.002.

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