冠心病是严重威胁我国居民健康的常见病和多发病，其患病率和病死率居高不下。早期诊断和预防对于降低冠心病的病死率至关重要。以CT为代表的无创影像学检查是冠心病“防诊治康”的重要手段。本文将详细介绍冠心病CT检查和诊断的相关内容。

        适应证

        ▌冠状动脉钙化(CAC)筛查

        常规胸部CT平扫：适用于所有肺癌筛查患者和40岁以上未确定冠心病的患者。在临床实践中，对于这部分患者，常规胸部CT平扫不仅可以筛查肺癌，还能顺便对冠状动脉钙化情况进行初步评估，为冠心病的早期发现提供线索。

        冠状动脉钙化积分(CACS)CT检查：适用于10年动脉粥样硬化性心血管病发病风险为5%~20%的40~75岁无症状患者，以及发病风险<5%但存在早发性冠状动脉疾病家族史、糖尿病、获得性免疫缺陷综合征、吸烟、炎症性疾病等高危因素的部分患者。例如，一位50岁的男性患者，有长期吸烟史和糖尿病病史，虽然目前无症状，但根据其高危因素，可考虑进行CACS检查，以评估冠心病风险。

        ▌冠状动脉CT血管成像(CCTA)

        无症状高危人群筛查：无症状的高危风险人群(如糖尿病患者、有早发心血管病家族史者等)行CCTA进行冠心病筛查可能受益。比如，一位60岁的女性，患有糖尿病多年，且家族中有早发冠心病病史，可考虑通过CCTA筛查冠心病，以便早期发现病变并采取干预措施。

        胸痛患者的诊断：出现稳定的典型/非典型胸痛或心绞痛类似症状的患者，可通过CCTA排除冠状动脉狭窄或阻塞性冠心病。例如，一位患者因劳累后出现胸痛，心电图和心肌酶谱正常或不确定，CCTA检查可明确是否存在冠状动脉病变，为诊断提供依据。

        疑诊冠心病患者的检查：对于临床疑诊冠心病，但患者不愿意或不适宜做有创冠状动脉造影(ICA)检查者，可行CCTA筛查。比如，一位老年患者，临床怀疑冠心病，但因身体状况不佳无法耐受ICA，CCTA可作为无创的替代检查方法。

        已知冠心病患者的随访：已知冠心病或存在冠状动脉粥样硬化斑块患者进行临床干预后，可行CCTA检查随访观察斑块形成、进展和消退情况。例如，一位患者之前接受过冠心病的药物治疗，定期进行CCTA检查可观察治疗效果，调整治疗方案。

        术前评估：经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或搭桥前行CCTA检查有助于选择合适的血运重建方案;非冠状动脉心脏手术前行CCTA筛查冠心病，有助于降低围手术期心血管事件发生。比如，一位患者计划进行心脏瓣膜手术，术前CCTA检查可明确是否存在冠心病，以便在手术中同时处理，减少术后并发症。

        冠状动脉支架、搭桥及心脏移植术后随访：CCTA可用于评估术后血管通畅性、支架内再狭窄等情况。例如，一位患者术后一段时间，通过CCTA检查发现支架内出现再狭窄，可及时采取进一步治疗措施。

        冠状动脉异常诊断：明确是否存在冠状动脉先天变异(如起源异常、走行异常等)或者获得性冠状动脉异常(如川崎病、白塞综合征等)。比如，一位儿童出现反复心绞痛，怀疑川崎病导致的冠状动脉异常，CCTA可明确诊断。

        心脏功能评估：对不适合行心脏MR检查者，可行CCTA检查获取心室形态和功能学指标，并可进行延迟强化明确冠心病的程度与范围，监测心肌梗死及心室重构。例如，一位患者因体内有金属植入物无法进行心脏MR检查，CCTA可作为替代手段评估心脏功能。

        禁忌证

        甲状腺功能亢进患者：甲状腺功能亢进未治愈者或进展中患者，临床如需做CCTA，需经内分泌科医师评估。因为甲状腺功能亢进患者对碘的代谢和吸收存在异常，可能会增加碘对比剂的不良反应风险。

        严重肾功能不全患者：估算的肾小球滤过率<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²的肾功能不全者禁用。碘对比剂可能会加重肾功能不全患者的肾脏负担，导致肾功能进一步恶化。

        生命体征不稳定患者：临床生命体征不稳定(如急性心肌梗死、严重心功能不全或失代偿性心力衰竭、严重的低血压等)，无法平卧者禁用。这些患者在检查过程中可能会出现病情加重，甚至危及生命。

        孕妇及备孕者：怀孕、怀疑受孕者以及备孕者禁用。CT检查存在电离辐射，可能会对胎儿造成不良影响。

        限度

        辐射和对比剂风险：存在电离辐射和碘对比剂的潜在肾损伤和过敏风险。在临床实践中，医生需要权衡检查的必要性和患者的潜在风险，对于高风险患者应谨慎使用。

        图像质量受限情况：心率过快、部分心律失常、患者不能屏气或屏气不佳影响图像质量，导致部分血管不能评估。严重钙化病变或高密度的钙化病变可能会产生晕状伪影，导致对管腔狭窄程度的高估。空间分辨力不足，目前CT评价直径1.5mm以下的血管及3mm以下的支架有一定限度。严重肥胖者(体重指数>40kg/m²)X射线透射效率降低，图像噪声增加，图像质量下降。高原地区低压低氧环境导致高心率及心律失常高发，影响图像质量。在这些情况下，可能需要采取相应的措施，如控制心率、优化扫描参数等，以提高图像质量。

        参考文献

        中国医师协会放射医师分会. 冠心病CT检查和诊断中国专家共识[J]. 中华放射学杂志, 2024, 58(2): 135-149.

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