血脂异常，尤其是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的升高，是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的致病性危险因素。ASCVD涵盖了冠心病、缺血性脑卒中等多种严重疾病，是我国城乡居民的首要死亡原因之一，占死因构成的40%以上。近年来，我国≥18岁人群血脂异常患病率不断攀升，但知晓率、治疗率和控制率却处于较低水平。因此，加强血脂管理，做好ASCVD的一级和二级预防，刻不容缓。

        一、普通人群：基础降脂策略，守护健康防线

        对于普通人群而言，降脂治疗的首要目标是维持血脂在正常范围内，预防ASCVD的发生。建议<40岁成年人每2～5年进行1次血脂检测(包括总胆固醇TC、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C和甘油三酯TG)，≥40岁成年人每年至少应进行1次。血脂检测前，需保持日常饮食习惯和体质量稳定，24小时内不进行剧烈身体活动，禁食8～12小时，坐位休息至少5分钟。

        在生活方式干预方面，合理膳食是关键。应限制油脂摄入总量，每天20～25克，以不饱和脂肪酸(植物油)替代饱和脂肪酸(动物油、棕榈油等)，避免摄入反式脂肪酸(如氢化植物油)。同时，增加蔬菜、水果、全谷物、膳食纤维及鱼类的摄入，对于ASCVD中危以上人群或合并高胆固醇血症患者，应特别强调减少膳食胆固醇的摄入，每天少于300毫克。此外，适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒也是必不可少的措施。

        当生活方式干预3个月后仍无法达到降脂目标时，可考虑药物治疗。他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物。若LDL-C仍不达标，可联合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂。

表1 中国 ASCVD 一级预防低危人群(非糖尿病患者)主要血脂指标的参考标准(mmol/L)

        二、高血压患者：协同作战，降脂降压双管齐下

        高血压患者是ASCVD的高危人群，强化降脂治疗可显著降低其心血管事件风险。根据ASCVD危险分层，高血压患者应确定相应的LDL-C目标值。对于合并多个危险因素(如糖尿病、吸烟等)的高血压患者，属于ASCVD中危及以上人群，LDL-C至少应控制在<2.6mmol/L。

        在治疗过程中，他汀类药物是首选，可有效降低LDL-C水平，同时对TG和HDL-C也有一定的调节作用。然而，部分高血压患者可能对大剂量他汀类药物不耐受，此时可考虑中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。此外，高血压患者在使用降压药物时，需注意与降脂药物的相互作用，避免不良反应的发生。

        三、糖尿病患者：双重靶点，精准调控

        糖尿病患者由于血糖代谢异常，往往伴随血脂异常，且LDL-C颗粒具有小而密的特点，致动脉粥样硬化作用更强。因此，糖尿病患者的降脂治疗推荐同时采用LDL-C和非高密度脂蛋白胆固醇(非HDL-C)作为靶点。

        糖尿病合并ASCVD：LDL-C<1.4mmol/L，且降低幅度>50%。

        ASCVD风险为高危的糖尿病患者(年龄≥40岁，或20～39岁有≥3个危险因素，或合并靶器官损害，或1型糖尿病病程≥20年)：LDL-C<1.8mmol/L，且降低幅度>50%。

        ASCVD风险为低、中危的糖尿病患者：LDL-C<2.6mmol/L。

        非HDL-C目标值为相应的LDL-C目标值+0.8mmol/L。

        在治疗策略上，建议高危糖尿病患者选择中等强度他汀类药物作为基础降脂治疗，若LDL-C不达标，则需联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。若LDL-C达标后仍有TG增高或非HDL-C不达标，可考虑联用二十碳五烯酸乙酯(IPE)或其他ω-3脂肪酸或贝特类药物。

        四、慢性肾脏病患者：谨慎用药，个体化治疗

        慢性肾脏病(CKD)患者由于肾功能受损，药物代谢和排泄能力下降，降脂治疗需格外谨慎。对于轻中度肾功能不全患者，他汀类药物治疗能显著降低其ASCVD风险。然而，对于透析依赖的重度肾功能不全患者，他汀类药物干预研究未显示效果。

        CKD患者是他汀类药物引起肌病的高危人群，发病风险与药物剂量密切相关，因此应避免大剂量应用。贝特类药物可升高肌酐水平，在中重度CKD患者中与他汀类药物联用时，可能增加肌病风险，联合用药时应依据肾小球滤过率调整剂量。

        五、卒中患者：平衡获益与风险，精准降脂

        缺血性卒中患者可从降脂治疗中获益，降低LDL-C水平可显著减少卒中复发风险。然而，对于存在出血性卒中高风险或有出血性卒中病史的患者，需个体化评估降脂治疗的获益与风险，LDL-C目标值不宜过低。

        对于单纯动脉粥样硬化性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者，建议LDL-C<1.8mmol/L，非HDL-C<2.6mmol/L。

        他汀类药物是首选治疗药物。若他汀类药物治疗后LDL-C不达标，可加用胆固醇吸收抑制剂。对于他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗后LDL-C仍不达标者，可加用PCSK9抑制剂。

        六、特殊人群：个体化考量，精准施治

        1.妊娠女性

        妊娠期间，血脂水平会因生理变化而升高，但并非所有血脂异常都需要药物干预。对于有ASCVD病史或家族性高胆固醇血症的妊娠女性，需在多学科团队(包括心血管内科医生、产科医生、内分泌科医生等)的共同评估下，谨慎选择降脂治疗方案。一般情况下，他汀类药物在妊娠期应避免使用，但在某些特殊情况下，如合并急性冠状动脉综合征等高危情况，可在充分权衡利弊后考虑使用。

        2.儿童青少年

        儿童青少年的血脂异常多与遗传因素、不良生活方式及肥胖有关。对于有家族性高胆固醇血症家族史、早发ASCVD家族史或肥胖的儿童青少年，应定期进行血脂筛查。在治疗上，生活方式干预是首选，包括合理饮食、增加运动量、控制体重等。若生活方式干预无效，且血脂异常严重，可在专业医生的指导下谨慎使用降脂药物。

        3.高龄老年人(≥75岁)

        高龄老年人的降脂治疗需综合考虑其生理特点、合并疾病、药物耐受性及预期寿命等因素。对于合并ASCVD的高龄老年人，建议进行降脂治疗，可从他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂中选择。若患者存在潜在药物相互作用或肾功能损害，建议从低剂量他汀类药物开始，中等剂量不能达标者可考虑联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。

        参考文献

        [1]中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南(2023年) [J] .中华心血管病杂志, 2023, 51(3): 221-255.

        [2]中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南(基层版2024年) [J] .中国全科医学，2024，27(20)：2429-2436.

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