心血管病一级预防要求我们控制好血压、血糖、血脂，戒烟、减重，以降低未来发生心肌梗死、卒中的风险。这套策略已经推行数十年，但真实世界的效果远未达到预期。全球范围内，肥胖和糖尿病的患病率持续攀升，高血压和血脂异常的达标率依然偏低，大量患者即便接受了多种传统药物治疗，心血管残余风险仍然居高不下。

        问题的根源是传统干预手段大多是单靶点作战：降压药只管血压，他汀只管血脂，降糖药只管血糖。而肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常往往集群出现，相互交织，形成代谢综合征的恶性循环。患者需要同时服用多种药物，依从性难以保证，且每种药物的剂量和组合调整都充满挑战。

        更关键的是，现有的大部分心血管保护药物证据来自二级预防，也就是已经发生过心肌梗死、卒中的患者。对于尚未发生心血管事件但高危的人群，能够同时改善多重危险因素并被证实具有心血管获益的药物选择十分有限。GLP-1受体激动剂的出现，正在改变这一局面。

        GLP-1受体激动剂为何与众不同?

        不止降糖药还能保护心血管

        GLP-1受体激动剂最初是作为一种新型降糖药物进入临床的。它的作用机制是通过激活GLP-1受体，以葡萄糖依赖性方式刺激胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放，从而有效降低血糖。但临床医生很快发现，这类药物带来的获益远不止降糖。

        ▌减重效应

        是GLP-1受体激动剂最引人注目的特点之一。司美格鲁肽在临床试验中可使患者体重下降10%–15%，这一幅度远超任何已上市的降糖药物，甚至接近减重手术的效果。体重下降本身就能带来血压、血脂、血糖的全面改善。

        血压降低同样显著。多项研究显示，GLP-1受体激动剂可使收缩压下降3–7 mmHg，这一降幅虽不及专用降压药物，但对于一种“降糖药”而言已属可观，且对代谢综合征患者具有特殊的协同价值。

        ▌血脂改善

        体现在甘油三酯的明显下降和低密度脂蛋白胆固醇的适度降低，同时高密度脂蛋白胆固醇有所升高。这种血脂谱的优化方向与心血管保护完全一致。

        ▌抗炎作用

        是近年来备受关注的新发现。高敏C反应蛋白(hsCRP)作为系统性炎症的标志物，在GLP-1受体激动剂治疗后显著下降，降幅可达30%–40%。炎症在动脉粥样硬化发生发展中的核心作用已得到广泛认可，这一效应为GLP-1受体激动剂的心血管保护机制提供了新的解释维度。

        正是基于这种多靶点、一体化的危险因素改善能力，GLP-1受体激动剂在二级预防领域取得了突破性进展。LEADER试验证实利拉鲁肽降低主要不良心血管事件(MACE)风险14%，SUSTAIN-6试验显示司美格鲁肽降低MACE风险26%，SELECT试验更是在无糖尿病的肥胖人群中证实司美格鲁肽降低心血管事件风险20%。

        这些证据引发了一个自然的问题，如果GLP-1受体激动剂在已患心血管病的患者中如此有效，那么在尚未患病但高危的人群中，它能否阻止疾病的发生?

        一级预防的证据，

        真实世界研究与人群模拟的双重视角

        ▌来自临床一线的数据：44周即可看到10年风险下降

        西班牙研究团队开展了一项贴近真实诊疗环境的前瞻性研究，纳入105名合并肥胖的2型糖尿病患者，这些患者此前从未发生过心血管事件，属于标准的一级预防人群。研究采用美国心脏协会推荐的ASCVD Risk Estimator Plus工具评估每位患者的10年心血管风险，并在GLP-1受体激动剂治疗44周后重新计算。

        患者的平均10年心血管风险从24.38%降至21.10%，绝对降低3.28个百分点，相对降低13.45%。这一降幅在统计学上高度显著，且在个体层面具有普遍性——绝大多数患者的心血管风险估算值都出现了下降(图1)。

图1 一级预防中初始与最终 RCV 值的比较

        这种风险降低建立在多重代谢指标的同步改善之上，糖化血红蛋白从8.1%降至6.6%，空腹血糖从168 mg/dL降至122 mg/dL，体重下降6.4 kg，腰围缩减5.4 cm，低密度脂蛋白胆固醇从96 mg/dL降至74 mg/dL，收缩压从138 mmHg降至129 mmHg。这些改善相互关联、协同作用，更好的血糖控制减少了糖毒性对血管的损伤，体重下降改善了胰岛素敏感性，血压和血脂的优化直接降低了动脉粥样硬化进展的速度。

        在药物选择方面，研究比较了皮下注射司美格鲁肽、口服司美格鲁肽和度拉糖肽三种主流制剂(表1)。皮下注射司美格鲁肽的减重效果最为突出，平均减重8.1 kg，超过60%的患者实现了超过5%的体重下降;口服司美格鲁肽和度拉糖肽分别减重6.5 kg和5.6 kg。三种制剂在心血管风险降低方面未显示出显著差异，提示减重幅度与心血管获益之间可能存在关联，但并非唯一决定因素。

表144周时各治疗组的体重下降情况及超过5%减重的患者比例

        ▌如果推广到整个社会，能预防多少心血管事件?

        单一中心的临床观察虽然真实，但样本量有限，难以推断人群层面的公共卫生影响。为此，国际研究团队利用全球心血管风险联盟的超大规模队列数据，开展了一项模拟研究，试图回答一个宏大的问题：如果将GLP-1受体激动剂的治疗效应推广至整个高危人群，能够避免多少心血管事件?

        研究者首先基于61万余名无心血管疾病个体的长期随访数据，构建了一个能够综合评估体重、血糖、血压、血脂和炎症状态对心血管风险影响的预测模型。然后，他们将这个模型应用于20万名当代健康调查参与者，通过模拟SELECT试验中观察到的危险因素改善幅度，估算GLP-1受体激动剂在一级预防中的潜在效应。

        核心分析聚焦于肥胖(BMI≥27 kg/m²)合并心血管高危(SCORE2风险≥7.5%)的人群，这正是最可能从干预中获益的群体。结果显示：该人群的10年心血管事件发生率从13.82%降至10.83%，绝对降低近3个百分点，相对降低22%;全因死亡率从13.96%降至11.63%，相对降低17%(图2)。

图2 不同风险分层女性和男性的10年心血管疾病及全因死亡发生率

        研究还揭示了一个重要的获益梯度规律，在肥胖且高危的人群中，GLP-1受体激动剂的绝对获益最大;随着基线风险水平的下降，获益逐渐衰减。在一般人群中，模拟的心血管风险降低幅度明显缩小。这一发现具有直接的临床指导意义，GLP-1受体激动剂不是“全民保健品”，而是应当精准用于经过风险评估筛选出的高危个体。

        此外，研究还考虑了真实世界中常见的依从性问题。即使在假设仅有50%治疗依从性的悲观情景下，模拟的心血管获益依然存在，只是幅度相应减小。这提示，即便在依从性不理想的现实条件下，人群层面的干预仍可能产生有意义的健康收益。

        如何合理应用现有证据?

        在理想的一级预防随机对照试验完成之前，医生仍需要在现有证据基础上做出治疗决策。以下是一个基于当前最佳证据的分层决策思路。

        ▌明确适应证

        当前，GLP-1受体激动剂在一级预防中的应用应主要限于合并肥胖的2型糖尿病患者，尤其是已经接受传统降糖、降压、调脂治疗但代谢控制仍不达标或心血管风险评估提示高危的个体。对于无糖尿病的单纯肥胖人群，SELECT试验的证据提供了一定支持，但一级预防的直接证据仍然不足，需谨慎个体化决策。

        ▌系统风险评估

        在考虑启用GLP-1受体激动剂之前，应使用经过验证的风险评估工具(如AHA ASCVD Risk Estimator Plus或SCORE2)对患者的心血管风险进行量化。风险越高，预期的绝对获益越大，治疗的成本效益比越有利。对于低风险个体，应优先强化生活方式干预，而非急于启动药物治疗。

        ▌药物选择与患者沟通

        在GLP-1受体激动剂内部，皮下注射司美格鲁肽在减重方面效果最优，但需要患者接受注射给药;口服司美格鲁肽依从性挑战较大，尤其在长期治疗中;度拉糖肽每周一次注射，便利性较好。选择时应充分考量患者的偏好、执行能力和经济条件，并通过共同决策确定最终方案。

        ▌疗效监测与方案调整

        启动治疗后，应定期评估血糖、体重、血压、血脂等关键指标的变化，以及患者的治疗耐受性和依从性。如果3–6个月内未观察到预期的代谢改善，应重新评估诊断、排除依从性问题，并考虑调整治疗方案。

        ▌综合管理不松懈

        GLP-1受体激动剂不应替代，而应补充现有的标准治疗。降压、调脂、抗血小板(如适用)等基础治疗仍需根据指南推荐优化到位。只有将GLP-1受体激动剂整合到全面的心血管风险管理策略中，才能最大化其临床价值。

        结语

        传统心血管一级预防多为单靶点干预，难以解决代谢危险因素聚集、残余风险居高不下的临床难题。GLP-1受体激动剂凭借减重、降糖、调压、调脂及抗炎的多靶点协同优势，突破了传统治疗局限，真实世界研究与人群模拟数据均证实其可显著降低高危人群的心血管发病与死亡风险，有效填补了早期防控短板。现阶段其循证证据仍在持续完善，临床需坚持精准筛选、个体化应用，在保留生活方式干预与基础药物治疗的前提下，将GLP-1受体激动剂作为重要补充手段，科学规范赋能心血管高危人群的一级预防，优化长期健康预后。

        参考文献

        [1]SCHRAGE B, LACKNER MK, HOSHIYAR A,et al. Emulated effects of glucagon-like peptide 1 receptor agonist therapy in the general population[J]. J Am Coll Cardiol,2026; 87(21):2948-2959.DOI:10.1016/j.jacc.2026.01.055

        [2]SEIJAS-AMIGO J, SALGADO-BARREIRA Á, CASTELO-DOMINGUEZ R,et al. Effects of GLP-1 agonists on 10-year cardiovascular risk reduction in primary prevention: A 44-week open label prospective study[J]. Diabetes Metab Syndr,2025;19(9):103312.DOI:10.1016/j.dsx.2025.103312

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