心血管

比较和解读不同国家房颤指南差异

作者:武汉大学人民医院 黄从新 来源:2012房颤论坛汇编 日期:2012-08-10
导读

         近期,多个国家和地区的心脏病学会发布了心房颤动(房颤)诊治指南,这些指南在修订过程中充分讨论了近期发布的房颤循证医学资料,总体上并无大的差异。然而,由于对循证医学结果解读不一致或某些药物在所在国家和地区尚未批准使用,这些指南在一些细节方面存在一定差异。

关键字:  房颤 | 卒中 |  

  近期,多个国家和地区的心脏病学会发布了心房颤动(房颤)诊治指南,这些指南在修订过程中充分讨论了近期发布的房颤循证医学资料,总体上并无大的差异。然而,由于对循证医学结果解读不一致或某些药物在所在国家和地区尚未批准使用,这些指南在一些细节方面存在一定差异。

  一、证据质量和推荐强度分级

  美国心脏病基金会/美国心脏协会(ACC/AHA)、欧洲心脏病学会(ESC)、美国心律学会(HRS)和中华医学会心电生理与起搏分会(CSPE)发布的指南中证据质量和推荐强度分级采用ACCF/AHA分级法,证据质量分为A、B、C三级,推荐强度分为I级、II级(包括IIa和IIb)、III级。而加拿大心血管学会(CCS)发布的指南中证据质量和推荐强度分级采用GRADE分级法,证据质量分为高、中等、低和非常低四级,推荐强度分为强和弱两级。

  二、房颤分类

  不同国家和地区房颤指南对于房颤类型的差异主要在于长期持续性房颤。ESC、HRS和CSPE采用了长期持续性房颤分类,而ACC/AHA和CCS则并未采用这一分类方法。由于导管消融治疗房颤发展迅速,且取得了较好的效果,长期持续性房颤患者逐渐成为导管消融的候选者。因此,将这部分患者单独分为一类有助于提醒临床医师对其采取相应的措施,尽量助其恢复窦律。

  三、症状评估

  ESC指南推荐采用欧洲心律协会(EHRA)评分。该评分基于患者的症状。与NYHA心衰分级相似,其分级从完全无症状(EHRA I级)到残障(EHRA IV级)。CCS指南推荐使用CCS SAF评分对患者进行生活质量评估。该评分系统评估房颤导致的症状及对生活质量的影响。CCS SAF分为5级,从CCS SAF 0级到4级,表示完全无影响到有严重影响。ACCF/AHA/HRS更新指南没有讨论症状评估方法。

  四、卒中和出血的危险分层、抗栓治疗

  房颤患者卒中风险的评估,目前CHADS2评分已被广泛采用,ACC/AHA、CCS和CSPE指南均采用这一评分。为了进一步提高对卒中风险评估的准确性,ESC指南推出CHA2DS2-VASC评分,对CHADS2在0-1分的患者进行更精细的评估。该评分中增加了血管疾病、女性、年龄65~74岁三个危险因子,将年龄≥75岁的评分由1分增加为2分。

  出血风险评估在ACCF/AHA和CSPE指南中没有讨论。ESC指南和CCS指南均建议使用HAS-BLED评分法。如果一个患者出血风险评分≥3,则为高危,使用口服抗凝药物时须谨慎。

  ACCF/AHA和CSPE指南推荐CHADS2评分≥2者服用抗凝药物;CHADS2评分1分者可用阿司匹林,也可抗凝药物。相反,CCS和ESC指南对CHADS2评分≥1即推荐抗凝药物;在仅有一个危险因素时,阿司匹林仅仅是一个备选,更推荐抗凝药物。对于特别低危的患者(CHA2DS2-VASc或CHADS2评分为0),ESC和CCS指南都推荐不使用任何抗凝措施。因此,遵循ESC指南,更多的房颤患者有口服抗凝药物的指征。

  对于新型抗凝药物达比加群,CCS指南是唯一明确推荐替代维生素K拮抗剂(VKA)的,认为达比加群在大多数患者优于华法林。ACCF/AHA指南建议达比加群可作为华法林的替代用药。ESC指南认为,对于出血风险低的患者(HAS-BLED 0-2分),达比加群可以考虑使用做为VKA的替代用药,剂量150mg bid。对于出血风险高的患者(HAS-BLED≥3分),可考虑使用达比加群110mg bid。仅有一个危险因素的患者如考虑使用达比加群,剂量可用110mg bid。CSPE指南没有讨论达比加群。

  五、房颤的心室率控制

  所有指南都讨论了RACEII的结果,认为严格心率控制并不优于宽松心率控制。ACCF/AHA、ESC和CSPE指南建议采用宽松心率控制策略,静息时<110bpm,而CCS指南则控制静息时心率<100bpm。

  控制心室率药物方面,ESC指南推荐非永久性房颤患者(除外NYHA III-IV级或不稳定心衰者)可使用决奈达隆。CCS指南则建议在ß受体阻滞剂和钙拮抗剂效果不佳时,可加用决奈达隆。CSPE指南则认为原则上在房颤发生时不推荐使用,不推荐用于永久性房颤。ACCF/AHA没有就房颤患者心室率控制的药物进行更新。

  六、节律控制

  总体来说,所有指南在使用抗心律失常药物(AAD)总原则上是一致的,即必须基于心脏器质性疾病的特点来选择AAD。决奈达隆地位明显上升,ACCF/AHA、ESC和CCS指南中在多种情况下建议作为一线药物,而将胺碘酮降低至二线药物。对于高血压伴心室肥厚患者,ACCF/AHA、ESC和CSPE指南不建议使用Ic类AAD和索他洛尔,而CCS指南则认为仅在存在复极异常时避免使用。对于心衰患者,ECS指南建议在NYHA 分级I/II的患者使用决奈达隆,而其它指南均建议使用胺碘酮。

  七、导管消融

  ACCF/AHA、HRS和CSPE指南提升了导管消融的地位,认为对于不伴有或者伴有轻微心脏疾病的阵发性房颤患者,导管消融在防止房颤复发,维持窦性心律方面的疗效明显优于药物治疗,实际上推荐其为一线治疗。ESC和CCS指南则相对保守,推荐的强度相对较低。对于症状性持续性房颤,各指南均将导管消融作为IIa类或Conditional适应证。此外,HRS和CSPE指南还对导管消融持续性房颤和长期持续性房颤的一线治疗做出了建议。

  八、外科消融

  ECS、CCS和CSPE指南对外科消融治疗房颤的意见基本相似,即适用于接受心脏手术患者。HRS指南在此基础上提出了单独开展外科消融的建议。ACCF/AHA指南则没有讨论外科消融治疗房颤。

  专题链接:http://zt.cmt.com.cn/zt/cafs2012/index.html

    阅读更多心血管科内容:http://circ.cmt.com.cn/

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