心血管

换瓣术后中年心梗一例

作者:北京协和医院心内科 田庄 阜外心血管病医院心内科 毛懿 来源:中国医学论坛报 日期:2012-08-21
导读

         患者,女性,61岁,反复胸痛2年,加重1天。患者于2009年9月因胸部不适行冠脉CTA未见异常,2月后因休息时出现心前区压榨样钝痛伴憋气、持续不缓解来我院急诊,心电图(ECG)示V4~V6导联ST段略压低,肌钙蛋白I(cTnI)0.25 μg/L(正常<0.1 μg/L)。予硝酸甘油泵入后症状缓解,未行冠状动脉造影(CAG)。此后反复5次类似发作,多于轻微活动/休息时出现,自述ECG示“胸前导联T波倒置”。发作间期活动耐量正常,无活动后胸痛、胸闷。

  换瓣术后中年心梗一例

  休息时反复胸痛

  冠脉CT未见异常

  患者,女性,61岁,反复胸痛2年,加重1天。患者于2009年9月因胸部不适行冠脉CTA未见异常,2月后因休息时出现心前区压榨样钝痛伴憋气、持续不缓解来我院急诊,心电图(ECG)示V4~V6导联ST段略压低,肌钙蛋白I(cTnI)0.25 μg/L(正常<0.1 μg/L)。予硝酸甘油泵入后症状缓解,未行冠状动脉造影(CAG)。此后反复5次类似发作,多于轻微活动/休息时出现,自述ECG示“胸前导联T波倒置”。发作间期活动耐量正常,无活动后胸痛、胸闷。

  本次因突发胸痛急诊我院,血压192/59 mmHg,心率76次/分,ECG示V2~V4 导联T波高尖,见房性早搏。给予硝酸酯类药物静滴后症状缓解。入院当天下午症状再发,ECG示I、aVL、II、III、aVF、V1~V6导联 T波低平倒置;肌酸激酶(CK) 218 U/L(正常<198 U/L)及其同工酶(CK-MB) 9.3 μg/L(正常<4.8 μg/L)、cTnI2.50 μg/L;凝血国际标准化比率(INR) 1.13。给予硝酸甘油泵入及阿司匹林、氯吡格雷、低分子量肝素钠治疗后症状渐缓解。本次发病15小时心肌酶达峰CK276 U/L、CK-MB11.7 μg/L、cTnI5.38 μg/L ,ECG无明显变化。

  既往风心病

  既往高血压病10余年,服用中药治疗,血压控制可。否认糖尿病及高脂血症。已绝经,不嗜烟酒。无早发冠心病家族史。

  风湿性心脏病多年,2004年行二尖瓣、主动脉瓣人工机械瓣置换术,术前曾行CAG,未见斑块及狭窄。术后服用华法林抗凝。2010年10月起间断发作房颤、房扑。查体二尖瓣及主动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期杂音及机械瓣音,双肺呼吸音清,无干湿音,双下肢无水肿。

  临床思维分析

  是否冠心病

  中老年女性患者,反复压榨样胸痛,伴ECG改变及心肌酶升高。

  病因上首先考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病),结合临床表现诊断非ST段抬高性心肌梗死(STEMI)。但是患者冠心病危险因素并不多,仅有绝经后女性和高血压史。2004年CAG和2009年冠脉CT均未见明确冠脉病变。其他病因如心包炎、心肌炎、主动脉夹层、肺栓塞等也可有类似表现,该患者尚无证据支持。

  患者因风心病行二尖瓣、主动脉瓣人工机械瓣置换术,机械瓣需长期抗凝,而患者入院INR提示有抗凝不充分,有可能形成机械瓣血栓;左心房增大并有阵发房颤、房扑史,也可在左房内形成血栓,是否存在血栓脱落后造成冠脉栓塞的可能呢?需明确冠脉情况(图1)及心腔内血栓和机械瓣功能(图2)。

  结合患者心电图改变,LAD远端管腔重度狭窄应为引起患者心肌缺血的“罪犯”病变,充盈缺损为血栓的可能性大,但冠脉管壁光滑无斑块,可以除外冠心病及冠脉内血栓形成。

  二尖瓣左室面活动条状回声,最常见于机械瓣血栓形成,因此二尖瓣机械瓣血栓形成、脱落后造成前降支远端血栓栓塞可能性最大。栓塞并未造成管腔完全闭塞,而是形成重度狭窄,因而引起反复心肌缺血症状。

  回顾病史:抗凝不充分

  尽管患者在机械瓣置换术后长期华法林抗凝治疗,服用的剂量是3~6 mg/d,但INR值波动很大,从1.06至5.0,且近半年未监测INR,2009年11月初次发生胸痛时急诊INR为1.5,此次发作急诊INR为1.13。抗凝不充分应为该患者机械瓣血栓形成原因。

  同时还对其他引起高凝状态的疾病进行了筛查,如自身免疫病、肿瘤等,未见异常。

  治疗:优化抗栓 暂不溶栓

  病变在LAD远端且血流TIMI3级,未行介入治疗。血栓未影响瓣膜功能且<10 mm,虽造成了栓塞事件,但有抗凝不充分的原因,先予以优化抗栓治疗后复查,暂不考虑手术或溶栓治疗。

  加强抗栓治疗,在入院初的基础上调整为阿司匹林100 mg qd加华法林,INR目标2.5~3.5。同时予以美托洛尔及硝酸异山梨酯缓解心绞痛治疗。

  学科内对话

  来源: 中国医学论坛报 2012-08-16 C06循环

  北京协和医院心内科 田庄

  机械瓣血栓形成不少见 在未采取任何抗栓治疗情况下,换瓣术后患者机械瓣血栓形成风险为每年1.8%,主要血栓栓塞风险为每年4.0%,华法林抗凝可使风险分别降低至0.2%和1.0%。

  血栓栓塞可发生在体循环任何部位,以脑血管最为常见,冠状动脉相对少见。在冠脉栓塞中,又以LAD栓塞最为常见,这可能与前降支相对粗大、血流量大有关。

  生物瓣一般不需长期抗栓。在机械瓣中,双叶瓣、单叶倾碟瓣血栓形成风险较低,球笼型瓣血栓形成风险较高。

  从机械瓣位置来讲,主动脉瓣血栓形成风险低,而二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣的血栓形成风险高。合并房颤、血栓栓塞病史、左室功能不全及高凝状态患者,血栓形成风险也增加。

  如何防治机械瓣血栓 换瓣术后抗栓治疗强度由多种因素决定,包括瓣膜类型、位置以及是否合并其他危险因素及出血风险。

  对于合并冠心病、外周血管疾病或反复栓塞史的患者可在华法林基础上加用阿司匹林。

  临床医生对于机械瓣血栓形成后患者的处理,主要根据对瓣膜功能的影响(堵塞性或非堵塞性)、有无血栓栓塞以及血栓大小来决定。对于堵塞性血栓,造成血流动力学严重受影响或者反复栓塞史、抗凝治疗后效果不好或者血栓≥10 mm的,应积极进行外科手术或溶栓治疗;溶栓治疗不作为首选方案,仅适于无手术条件或手术风险高的患者;血流动力学影响不大的,一般情况尚可、既往抗凝不充分的患者,可以先尝试加强抗凝后复查。而对于非阻塞性血栓,没有栓塞史或血栓<10 mm的患者,可以优化抗凝治疗后观察。

  阜外心血管病医院心内科 毛懿

  该病例系二尖瓣主动脉瓣置换术后患者,未严格抗凝出现急性冠脉综合症后,经CAG确认为血栓脱落至前降支。冠脉因外源血栓脱落导致栓塞偶有发生。当存在心内人工置入物、瓣膜病、感染性心内膜炎、心脏黏液瘤时,发生心肌梗死应考虑冠脉栓塞可能。因其发病比例不高,目前尚无指南规范其抗凝和治疗方案。可以根据医生经验选择药物或介入治疗。药物治疗以抗凝和抗血小板为首选,一般情况不首选溶栓。介入治疗包括经皮冠脉球囊扩张成形术、支架置入术、血栓抽吸术等。

  需注意,对主动脉瓣置换术后患者介入治疗时,指引导管操作有增加瓣膜附着血栓脱落风险,且冠脉血栓性病变介入治疗易发生无复流现象,一般情况下不推荐介入干预,但若冠脉血流完全阻断,也可考虑介入治疗恢复冠脉血流。

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