病例简介

        病例1：男性患者，61岁，2012年7月4日中午突发胸痛，心电图示急性下壁和后壁ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，伴二度至三度房室传导阻滞(AVB)(图1)。当日下午冠脉造影提示左回旋支冠脉(LCX)中段闭塞，右冠脉(RCA)中段闭塞，左前降支冠脉(LAD)第7段闭塞，于LCX置入支架1枚，RCA置入支架2枚。次日心脏超声提示左室下壁、后壁变薄，局部室壁无收缩，轻中度二尖瓣反流(MR，反流面积5.85cm2)，射血分数(EF)61%。

        患者于7月6日(术后第2天)突发呼吸困难，血氧饱和度下降，心率120次/分，收缩压200mmHg，满肺哮鸣音，未闻及心杂音。按急性左心衰处理，给予无创正压给氧、镇静、利尿、硝普钠等治疗，5小时后病情稳定。3天后心脏超声提示收缩期二尖瓣对合不良，有中重度MR(反流面积12.25cm2)(图2)。

        分析此患者出现急性左心衰的原因为急性二尖瓣关闭不全，属急性心肌梗死(AMI)的并发症，是否应行外科手术换瓣及LAD搭桥?考虑到急诊手术风险大，同时超声未发现二尖瓣明显脱垂及乳头肌断裂，因此继续强化药物治疗，密切观察临床变化。经药物治疗临床基本稳定，于7月30日(术后25天)再行冠脉造影，同时在LAD由中段到近段顺序置入3枚支架。至此，3支冠脉完全重建，MR面积明显减少，由最初占45%左房面积恢复至仅占左房面积11%，随访至今见二尖瓣功能逐渐恢复，心功能保持正常。

        病例2：男性患者，54岁，2014年10月19日晚9时突发心前区剧痛伴大汗，当地医院诊断为“非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)”，20日凌晨急诊冠脉造影示LCX全闭塞，RCA狭窄90%，LAD狭窄80%，于LCX内置入支架2枚，过程顺利。当日下午突发呼吸困难及心率加快，心脏超声提示为“二尖瓣后叶重度脱垂”，在无创呼吸机辅助下于22日凌晨急诊转我院冠心病重症监护室(CCU)。

        转入CCU时神志清楚，呼吸急促，血压106/64mmHg，双肺??音，心尖4级收缩期杂音，氧分压7.58kPa，心电为窦性心动过速，胸片呈肺淤血征，床边超声提示二尖瓣后叶“小腱索断裂”，腱索断端随心脏舒缩呈连枷样改变(图3)，左室后壁基底段变薄，运动减弱。诊断为NSTEMI，左室后壁梗死，后乳头肌部分断裂，二尖瓣重度关闭不全，急性肺水肿伴心源性休克。在气管插管及呼吸机支持、主动脉内球囊反搏、血管活性药、利尿及AMI常规治疗下，在10月27日(发病后8天)行二尖瓣置换及LAD和RCA搭桥手术(图4)，11月12日好转出院。

        诊治体会

        下后壁AMI伴急性肺水肿的成因  下后壁AMI时，梗死范围虽然不大，但可发生致命性急性肺水肿，甚至室颤等并发症。常见原因之一为合并LAD严重狭窄的多支病变;其次为合并急性二尖瓣关闭不全，导致急性血流动力学障碍。下后壁AMI时，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7、V8等导联ST段抬高，如同时有前壁导联ST段明显下降，其下降程度常预示具有LAD病变和远区的心肌缺血;梗死后心绞痛也可与LAD病变引起的远区缺血相关。当RCA或LCX未闭塞前，3支狭窄的冠脉通过侧支循环互相支持，保持冠脉血流的相对稳定，而当RCA或LCX突然闭塞后，这种平衡状态被打破。

        本文两例患者均为3支冠脉严重病变，均有后壁心梗，均有急性二尖瓣关闭不全，均发生急性肺水肿，经合理治疗均恢复出院。

        下后壁AMI伴急性二尖瓣关闭不全的成因  缺血性MR是指二尖瓣结构正常，但存在明显MR，病因机制在瓣环和瓣下区域，而不在瓣叶和腱索本身。AMI时突然发生的MR与乳头肌断裂/功能不全及(或)左室壁功能不全相关。

        左室乳头肌分为前外和后内两组(图5)，前外侧乳头肌由LAD-分支对角支、LCX-钝缘支供血，动脉间有较多侧支;后内侧乳头肌常由单支RCA-后降支(右优势，90%)或LCX(左优势)供血，故后内侧乳头肌多受累。由于乳头肌收缩牵拉瓣膜做功最大，处于心室最内层，供血来自冠脉的终末部分，在冠脉供血减少时，最易发生乳头肌缺血与坏死。

        前外侧乳头肌发出腱索支撑二尖瓣前叶和后叶外侧;后内侧乳头肌发出腱索支撑前叶和后叶内侧。因此，一侧乳头肌缺血或坏死除影响同侧瓣膜功能外，还会影响对侧瓣膜功能。

        病例1下后壁STEMI伴前壁导联ST段明显下降，于RCA及LCX重建后次日出现急性肺水肿，超声显示二尖瓣收缩期对合不良伴重度MR，与后乳头肌缺血相关。病例2则因后乳头肌部分断裂致二尖瓣后瓣脱垂和重度MR。前者为乳头肌功能性改变，后者为机械性损伤。

        下后壁AMI伴急性二尖瓣关闭不全的处理  注意心脏听诊和心脏超声检测对早期发现MR非常重要。乳头肌功能不全所致MR常听不到杂音，但心脏超声可有明确提示;乳头肌断裂所致MR多有明确心杂音，超声鉴别杂音是源于室间隔穿孔或乳头肌断裂(超声医师常描述为腱索断裂)非常重要。病例1超声显示二尖瓣收缩期对合不全及重度MR，但心脏听诊未闻及杂音;病例2系乳头肌断裂，有明确心杂音。

        病例1的临床转归说明，下后壁AMI所致急性功能性MR可通过完全性冠脉重建及合理药物治疗逐渐好转;而合并乳头肌断裂所致的MR患者则需通过瓣膜置换或瓣膜成形术解决。当同时存在非靶血管(如LAD)严重病变时，在瓣膜置换同时是否要做冠脉搭桥应取决于患者和专业团队的情况，理想处理模式应是同步解决问题;但如果患者处于心源性休克等血流动力学极不稳定的情况，也可考虑先解决二尖瓣的问题，待生命体征平稳后再行完全性冠脉重建。

        下后壁AMI可在靶血管重建前后，因影响后乳头肌血供，导致急性二尖瓣关闭不全，可出现急性肺水肿及(或)心源性休克。注意心脏听诊和心脏超声检测可及时确定诊断。要根据患者情况，采取不同治疗策略，如为乳头肌功能不全可考虑首先行介入治疗达到完全性血运重建，如为乳头肌断裂则应适时手术治疗。