心血管

阜外经典病例:胸痛,如何对症下药?

作者:颜红兵教授 来源:中国医学论坛报 日期:2015-06-01
导读

         老年男性,房颤病史11年,阵发劳力性和自发性胸痛,冠脉造影提示冠脉扩张、右冠脉局部狭窄。患者该如何诊断?诊断后如何对症下药?是药物治疗还是PCI?硝酸酯类药物能否缓解该患者胸痛症状?如何进行长期抗栓治疗?中国医学科学院阜外医院经典病例与您分享。

病例简介

        入院情况 患者男性,65岁,已婚。2周前患者无明显诱因出现发作性胸闷、胸痛,于快走数米或上1~2层楼梯时出现,有时夜间睡眠中疼醒,持续数分钟,症状可自行缓解。

        患者无头晕、黑,无心悸、大汗,无恶心、呕吐。就诊于当地医院,冠脉造影提示冠脉血管粗大,部分呈瘤样扩张,右冠脉中段90%狭窄。24小时动态心电图(Holter)提示房颤,RR间期>2.0秒共10阵,最长RR间期2.26秒。起搏器程控提示电池耗竭。平时服阿司匹林、氯吡格雷、他汀和β-受体阻滞剂类药物。为进一步诊治收入我院。

        既往史 2004年因房颤长间歇在当地行永久起搏器置入,未规律程控,2周前程控提示电池耗竭。高血压病史20年,血压最高180/110mmHg,平时服用苯磺酸左旋氨氯地平,血压一般控制在130/80mmHg。高胆固醇血症1个月。否认糖尿病、心衰、卒中病史。

        家族史 父母已去世,病因不详。2兄、1弟、1姐、1妹均健康。

        入院查体 血压144/85mmHg,心率80次/分,心律绝对不齐,心界不大,未闻及杂音。颈部、腹部、腰背部未及异常搏动或血管杂音。

        实验室检查 红细胞沉降率(ESR)11mm/h,高敏C反应蛋白(hs-CRP)7.73mg/L,谷丙转氨酶(ALT)36IU/L,谷草转氨酶(AST)23IU/L,肌酸激酶(CK)44IU/L,肌酐(Cr)104.59μmol/L,K+4.14mmol/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)2.913ng/ml,肌红蛋白(Myo)20.78ng/ml,心肌肌钙蛋白I(cTnI)0.125ng/ml,氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)414pg/ml。

        辅助检查 心电图示房颤(图1~2)。超声心动图示左房前后径4.2cm,左室舒张末径4.9cm,左室射血分数63%,室壁厚度正常,运动协调,收缩幅度正常。冠脉造影示第一对角支狭窄95%,右冠脉中段狭窄95%(图3~4)。

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 图1-2患者体表心电图示房颤

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