给予吸氧,心电监测,静脉滴注硝酸甘油20mμg/(kg·min),皮下注射肝素50mg, 12小时1次;阿司匹林0.1g,每日1次,及能量合剂等治疗症状缓解。急性心肌梗死用β-受体阻滞剂应小剂量开始,逐渐加量注意观察血压、心率。
患者男,68岁。因心前区压榨样疼痛、气促5天住院。既往有冠心病、心绞痛病史8年,高血压1年,血压最高180/ 120mmHg,平时140-150/90-100mmHg,间断服罗布麻、降压灵。体检:体温36.2℃,脉搏68次/分,双肺呼吸音清晰,心率68次/分,律齐,A2>P2,各瓣膜听诊区无病理性杂音,腹平软,肝脾未触及,双下肢无min),皮下注射肝素50mg, 12小时1次;阿司匹林0.1g,每日I次,及能量合剂等治疗症状缓解。实验室检查:肝功能、肾功能、血糖、血脂均正常,凝血酶原时间13秒,LDH, LDHI升高。住院后第2天血压141/81 mmHg,心率76次/分,加用美托洛尔25 mg,每日2次,首次服后约3小时突感心前区闷痛,大汗,测血压100/60mmHg,心电监测显示三度房室传导阻滞,室性早搏,心室率33次/分,5分钟左右房室传导阻滞消失,恢复窦性心律,心率68次/分,症状缓解,停美托洛尔,两天后不慎误服美托洛尔25mg,约3小时后患者感胸骨后刺痛,胸闷,大汗淋漓,尿失禁,脉搏细弱,血压测不到,心电监测示三度房室传导阻滞,室性早搏,约8分钟后为心房颤动,心室率78次/分,再5分钟后转窦性心律,心室率64次/分,血压100/70mmHg,症状缓解,以后未再出现房室传导阻滞。心肌梗死后第6周水肿,白细胞10.6 x 109/L,嗜中性粒细胞0.75,心电图示V1-V4导联S-T段弓背向上抬高0.15-0. 3mV。临床诊断:冠心病,急性前间壁心肌梗死。给予吸氧,心电监测,静脉滴注硝酸甘油20mμg/(kg·min),皮下注射肝素50mg, 12小时1次;阿司匹林0.1g,每日1次,及能量合剂等治疗症状缓解。实验室检查:肝功能、肾功能、血糖、血脂均正常,凝血酶原时间13秒,LDH, LDHI升高。住院后第2天血压141/81 mmHg,心率76次/分,加用美托洛尔25mg,每日2次,首次服后约3小时突感心前区闷痛,大汗,测血压100/60mmHg,心电监测显示三度房室传导阻滞,室性早搏,心室率33次/分,5分钟左右房室传导阻滞消失,恢复窦性心律,心率68次/分,症状缓解,停美托洛尔,两天后不慎误服美托洛尔25 mg,约3小时后患者感胸骨后刺痛,胸闷,大汗淋漓,尿失禁,脉搏细弱,血压测不到,心电监测示三度房室传导阻滞,室性早搏,约8分钟后为心房颇动,心室率78次/分,再5分钟后转窦性心律,心室率64次/分,血压100/70mmHg,症状缓解,以后未再出现房室传导阻滞。心肌梗死后第6周Holter检查示偶发房性早搏、室性早搏。住院8周痊愈出院。
【事件分析】
美托洛尔为选择性β-受体阻滞剂。急性心肌梗死,尤其是前壁心肌梗死在无禁忌证时及早用β受体阻滞剂可防止梗死范围扩大,其具有抗缺血、抗心律失常的作用,可降低再梗死率、碎死率,在心肌梗死的二级预防中的作用是肯定的,但它具有负性肌力、负性传导作用。患者系前间壁心肌梗死,2次出现房室传导阻滞均在服美托洛尔后,故房室传导阻滞与美托洛尔有关,可能患者对β-受体阻滞剂较敏感,也可能剂量较大。因此,急性心肌梗死用β-受体阻滞剂应小剂量开始,逐渐加量注意观察血压、心率。一且出现房室传导阻滞,立即停药及时处理。
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