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协和经典病例:不寻常的胸痛

作者:田庄教授 来源:中国医学论坛报 日期:2015-06-10
导读

          1例老年男性患者,无明显致病因素, 胸骨后疼痛伴意识丧失2小时。患者于夜间觉有便意,起床大便过程中觉胸骨后疼痛,之后意识丧失,持续时间不详。家人发现后呼叫急救车,约20分钟到达医院。为何7年来反复发作变异性心绞痛伴意识丧失?冠脉粥样硬化是否是“罪魁祸首”?查体问诊时的蛛丝马迹又将答案带向哪里?

关键字:  胸痛 | 协和经典病例 

 

        病例简介

        现病史

        患者男性,64岁,胸骨后疼痛伴意识丧失2小时。患者于夜间觉有便意,起床大便过程中觉胸骨后疼痛,之后意识丧失,持续时间不详。家人发现后呼叫急救车,约20分钟到达医院。

        入院时血压未测出,心电图显示结性心律,下壁导联ST段抬高0.2~0.3mv;Ⅰ、aVL和广泛前壁导联ST段压低0.4~0.6mv(图1a)。予硝酸甘油和多巴胺输入约10分钟后患者清醒,至我院急诊时测量血压105/64mmHg,心率88次/分,心肺查体无异常。复查心电图显示窦性心律,原有抬高和压低的ST段均恢复至基线(图1b)。连续测定肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同功酶(CK-MB)和肌钙蛋白(cTnI)均未见升高。之后患者入心脏加强病房继续诊治。

        既往史

        患者自7年前起即有类似症状发作,共约6次,每次均有胸痛和意识丧失或模糊,并伴心电图异常(具体不详,患者自述每次均有ST段抬高,其中一次为室性心动过速),给予硝酸甘油静脉输入30分钟左右可缓解。

        期间患者共行冠脉造影4次,之前3次均未见显著的血管堵塞或狭窄,最后1次造影于1年前完成,结果显示第一对角支有40%狭窄,余血管未见明确狭窄(图2a、2b)。

        自7年前第一次发作后,患者一直口服阿司匹林和硝酸酯类药物,1年前加用辛伐他汀和钙通道拮抗剂(CCB)地尔硫卓,但之后仍有1次类似发作。

        患者有反复口腔溃疡发作病史12年,每年发作约3次;发作外阴溃疡1次。无高血压、糖尿病及早发冠心病家族史。吸烟史30年,约20支/天,于7年前戒烟。

        入院查体

        体质指数(BMI)26.5kg/m2,心率72次/分,血压120/76mmHg。心肺查体(-),患者面部和躯干有痤疮样皮疹。实验室检查 血清总胆固醇4.51mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.78mmol/L,甘油三酯1.41mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.3mmol/L;空腹血糖(FBG)5.2mmol/L,餐后2小时血糖8.2mmol/L;血常规、肝肾功能和D-二聚体(D-dimer)正常;血沉28mm第一小时,C反应蛋白(CRP)72.8mg/L(正常:0~8mg/L)。超声心动图提示心脏结构和功能正常,未见室壁运动异常或瓣膜功能异常。

        诊疗经过

        初探

        患者为老年男性,以胸痛、晕厥起病,心电图动态变化及心肌酶结果提示为变异性心绞痛。变异性心绞痛是由冠脉痉挛、即一过性异常收缩引起冠脉管腔部分或完全闭塞所致,可发生于有病变的血管,也可以是正常血管,发病机制目前尚不完全明确,一般认为内皮功能紊乱和氧化应激反应加剧是引发冠脉痉挛的病理生理基础。吸烟、高脂血症、内在遗传因素等往往是导致冠脉痉挛的危险因素,此外也可见于甲状腺功能亢进、血管炎等疾病。

        患者冠脉造影显示第一对角支有40%狭窄,考虑到患者有长期、大量吸烟史,因此最初考虑是动脉粥样硬化、吸烟导致或诱发加重冠脉痉挛。戒烟并服用硝酸酯、阿司匹林、他汀和非二氢吡啶类CCB之后,患者仍有反复发作,每次发作均为短时间胸痛伴心电图ST段抬高,硝酸甘油治疗后可快速缓解,仍提示冠脉痉挛的可能性大,再结合心电图表现考虑为右冠脉痉挛。

        患者此次入院后需考虑以下两个问题。

        1.冠脉痉挛易发生于有动脉粥样硬化病变的血管,为什么这例患者冠脉造影显示对角支病变,而心电图却提示右冠脉痉挛?

        诸多研究显示,斑块向血管外层扩展(称为外向重构或阳性重构)可能会导致冠脉造影的“假性正常”,此时血管内超声、光学相干断层扫描以及磁共振成像等检查可以观测到斑块。对于此患者,冠脉造影“正常”并不能完全除外右冠脉粥样硬化。

        当然,也有可能是其他原因导致了冠脉痉挛,如嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进及血管炎等。另外,植物神经分布的特点也决定了右冠脉更容易发生痉挛。

        2.患者在进行正规冠心病二级预防治疗及应用CCB的情况下,仍反复发作冠脉痉挛,是否有其他原因?另外,患者入院后检查发现血沉加快和CRP升高,似乎并不能用变异性心绞痛解释。

        患者疾病发生发展过程中难以解释的问题需要我们寻找其背后的原因。重视体格检查和对常规检验结果的诠释,往往对明确诊断至关重要。在询问病史时,患者提及了反复发生的口腔溃疡,查体又发现有痤疮样皮疹,结合血液炎症指标的升高,应该考虑患者有血管炎特别是白塞病。

        此外,对于不明原因的晕厥,要警惕变异性心绞痛的可能,注意对冠脉进行结构和功能评价。

        治疗及转归

        本例患者除反复发生口腔溃疡外,仅有痤疮样结节,因此诊断为不完全白塞病。患者在使用阿司匹林、硝酸酯、他汀和CCB的情况下仍反复发作冠脉痉挛,而且此次入院显示炎症指标升高,结合不完全白塞病诊断和既往冠脉造影结果,考虑可能是血管炎所致,因此针对血管炎的治疗对于缓解冠脉痉挛至关重要。遂给予泼尼松(足量1mg/kg开始,1月后减量)、沙利度胺(50mg/d)、硝酸酯和地尔硫卓治疗。

        此外,因患者有动脉粥样硬化,继续阿司匹林和他汀治疗。1月后,复查血沉和CRP均回落到正常水平,泼尼松逐渐减量至10mg/d维持,其他药物继续服用。目前规律随诊达8年,未再有口腔溃疡、胸痛和晕厥发作。

        

        白塞病是一种自身免疫性病,基本病理改变为血管炎。临床以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤和眼部病变最为常见。白塞病最常受累的是全身动静脉,冠脉也可受累但很少见,可表现为动脉瘤、狭窄或血管炎,临床症状主要包括稳定性或变异性心绞痛、急性心肌梗死等。有文献报告,冠脉炎症可导致痉挛并引发一系列临床症状,而冠脉造影可正常。白塞病诊断主要依靠临床症状,在反复口腔溃疡的基础上,具有反复外阴溃疡、眼部病变、皮肤病变、针刺试验阳性中的2项以上可确诊。

        ■专家点评

        从STEMI、冠脉痉挛到白塞病的循证之旅

        中国医学科学院北京协和医院 朱文玲

        根据患者症状及心电图表现,首先考虑STEMI可能,但cTNI正常,且心电图示一过性ST段抬高,未发生STEMI典型心电图演变,故排除STEMI。

        诊断冠脉痉挛合理

        变异性心绞痛一般发生在冠脉粥样硬化基础上,狭窄不一定很严重。此患者外院冠脉造影发现第一对角支轻度狭窄,但本次入院心电图ST段抬高并非发生在对角支相应导联,而是发生在造影正常的右冠脉,且7年来患者接受正规冠心病二级预防并服用硝酸酯和CCB,未能阻止痉挛发作。

        引起冠脉痉挛可能有神经和体液两方面机制。神经机制方面,中枢神经和植物神经的活动起重要作用。当过度兴奋、紧张、焦虑、惊恐或寒冷刺激、剧烈运动时,交感神经过度兴奋,可诱发冠脉痉挛;迷走神经通过毒蕈碱受体的激动也可引起冠脉痉挛。但患者并无以上诱因,也无服用加重冠脉痉挛的β-受体阻滞剂的病史。从体液机制分析,血栓素A2(TXA2)和前列环素(PGI2)、内皮素和内皮源性舒张因子(EDRF)之间的失衡可导致冠脉痉挛,需考虑患者是否存在血管内皮功能异常的疾病。患者无高血压、糖尿病史,已戒烟,按照冠心病治疗未显效,需考虑其他血管疾病。

        文献复习

        我院回顾性分析了10年内经造影确诊的冠脉病变患者,临床确诊系统性血管炎患者共15例,其中白塞病6例,变应性肉芽肿性血管炎(CSS)3例,大动脉炎2例,结节性多动脉炎(PAN)、显微镜下多血管炎(MPA)、Wegener肉芽肿和川崎病各1例。冠脉造影显示8例冠脉狭窄、闭塞,1例动脉瘤及急性血栓形成,1例多发冠脉瘤样扩张伴闭塞,2例冠脉痉挛以及3例心肌梗死冠脉狭窄<70%。可见,系统性血管炎中以白塞病多见。本院另一项纳入了12例白塞病患者的回顾性分析还发现,白塞病患者的冠脉病变以冠脉严重狭窄、闭塞或动脉瘤为特点,及时进行免疫抑制治疗是改善预后的关键。临床表现及治疗后转归支持白塞病诊断

        该患者反复发生口腔溃疡12年、发作外阴溃疡1次,虽然不符合白塞病的确诊标准,但结合严重反复冠脉痉挛、血沉加快和CRP升高,高度怀疑白塞病。白塞病活动期表现为血管炎,伴血沉加快、CRP升高。该患者经糖皮质激素和沙利度胺治疗后血沉及CRP恢复正常,胸痛、晕厥及口腔溃疡未再复发。沙利度胺曾用名“反应停”,有免疫抑制和免疫调节作用,通过稳定溶酶体膜和抑制中性粒细胞趋化性,产生抗炎作用。需注意头晕、倦怠、嗜睡等不良反应,由于可致胎儿畸形,孕妇及哺乳期妇女禁用。此患者的治疗转归结合临床表现支持白塞病诊断。

        本例患者诊断和治疗的成功反映了临床一线医生诊断和鉴别诊断方面扎实的内科基本功和逻辑思维能力。

        透过“现象”探“本质”

        北京大学第一医院 丁文惠

        患者本次入院时64岁,7年前胸痛发作时57岁,除吸烟外并无导致冠脉粥样硬化性心脏病的危险因素。此次入院心电图示下壁导联ST段抬高、胸痛缓解时抬高的ST段回落至等电位,且血清心肌酶未升高。患者每次发作均有ST段抬高及意识丧失或模糊,硝酸甘油可缓解。综上,符合变异性心绞痛。6年间患者行冠脉造影4次,积极寻找冠脉狭窄证据,但并未仔细分析发病因素和是否有并存疾病。

        从发病特点寻找病因

        发生部位冠脉痉挛既可以发生于存在粥样斑块的部位,也可以发生于造影正常的血管;痉挛可以为弥漫性,但病变常为局灶性。本例患者冠脉造影显示仅有第一对角支轻度狭窄,然而临床表现和心电图改变却提示为右冠脉痉挛。

        发病机制血管平滑肌高反应是变异性心绞痛的重要发病机制。动物和临床试验提示,乙酰胆碱、5-羟色胺、组织胺、去甲肾上腺素和多巴胺均能激发冠脉痉挛,但相关受体拮抗剂如哌唑嗪等不能抑制痉挛,而非受体通路阻滞剂如硝酸脂、钙拮抗剂却能有效抑制痉挛,提示冠脉痉挛的发生并非通过单一受体通路实现。

        另外,迷走-交感神经张力失衡在诱发冠脉痉挛中起重要作用。变异性心绞痛常发生在夜间或凌晨(此时迷走神经张力最高),因此发作时常伴面色苍白、大汗、意识模糊等迷走张力增加的表现。此患者夜间发病,出现缓慢性心律失常、低血压和晕厥,可用右冠脉痉挛解释;有便意也可能是迷走张力增加、冠脉痉挛缺血导致低血压、低灌注的早期表现。

        病因分析变异性心绞痛的危险因素包括高血压和高胆固醇血症,但两者不能预测其发作。患者虽有大量吸烟史,但7年前已戒烟,并给予抗动脉粥样硬化等治疗。也有研究证实变异性心绞痛患者常伴胰岛素抵抗。此外,药物、球囊扩张、食物源性肉毒杆菌毒素及镁缺乏等均为可能的诱发因素。

        内皮功能障碍可能是变异性心绞痛易患因素,但不是唯一病因。导致变异性心绞痛患者内皮功能障碍的因素包括血流依赖的冠脉扩张损伤,内皮素、5-羟色胺释放,氧化应激,内皮结构异常和炎症。

        结合患者临床表现及各项检查结果,且在给予抗动脉粥样硬化、抗冠脉痉挛、激素和沙利度胺治疗后未再发口腔溃疡、胸痛和晕厥,提示不完全性白塞病诊断成立。

        血管病变须警惕白塞病

        血管病变是白塞病最常见临床表现,可累及大、中、小动脉以及静脉,内科医生需对其加强认识。有文献报告,白塞病大血管受累近1/3,男性更常见,常由于周围血管和血管内膜炎症导致出血、狭窄、动脉瘤和血栓形成,心包炎、心内膜炎、缩窄性心包炎较罕见。二尖瓣、主动脉瓣炎症及主动脉瓣关闭不全是心脏受累的严重并发症,也有罕见的心内膜纤维化伴血栓形成。

        组织病理学和免疫组化结果提示,血管炎是导致内皮功能低下的重要因素。心血管受累患者预后差,但抗凝和免疫抑制剂治疗能改善此类患者预后,提示血管炎在白塞病合并心血管损伤中起关键作用。白塞病导致冠脉痉挛较罕见,但本例患者冠脉并无严重狭窄,本次发作心电图改变提示无粥样硬化病变的右冠脉发生痉挛,且发作期间有炎症活动的证据,抗冠脉痉挛和针对白塞病治疗有效。因此,冠脉炎症和内皮功能异常可能是本例患者引发冠脉痉挛的主要因素。

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