北京大学医学部生理和病理生理学系

范少光（退休）

　　近日在网上看到有人发表文章讨论韩启德院士“颠覆性意见”，引起了我的注意。查阅韩院士2014年的讲话，很有感触。发表一点看法，凑凑热闹，和韩院士商榷。

　　韩院士的讲话涉及很多内容，在他讲话的开头部分，提出了四个问题： 1，高血压是不是病？2，高血压需要治疗吗？3，如果你自己得了高血压，你治疗吗？ 4，高血压诊断标准定位140/90mmHg合理吗？这些问题涉及内容比较多，我想分四次讨论，本文是第一次“和韩启德院士商榷（1）”。

　　一、高血压是不是病？

　　下面摘录一段韩院士的讲话：“第一个问题，高血压是疾病吗？当时全场几乎人人都举起了手，我说不是。疾病是指人体在一定条件下，由致病因素所引起的有一定表现的病理过程。此时，人体正常生理过程遭到破坏，表现为对外界环境变化的适应能力降低、劳动能力受到限制或丧失，并出现一系列临床症状。因为疾病不仅要有前面的条件，必须要有劳动能力受到限制或者丧失，并且出现了一系列临床症状而大多数高血压病人没有这些，因此不是疾病，是危险因素。” (http://www.360doc.com/content/14/0924/15/2705419_412022483.shtm)

　　韩院士认为高血压不是病，是危险因素。高血压是不是病，这是人们对动脉血压升高这种状况的认识，或是对这种状况所取的名字。由于对疾病的定义有不同的认识，会有不同的看法，不一定要统一。但第二个问题：高血压要不要治疗？是医生面对病人不能回避的医疗行为，一定要给出“是”或“不是”的明确回答。

　　二、高血压要不要治疗？

　　我没有找到韩院士的直接回答，但意思是明确的。韩院士通过分析和计算认为：“通过大量的研究，对高血压病人的降压治疗可以降低25%-30%的心脑血管事件的危险，这个作用很显著。当把降低30％心血管事件危险性的结论用到个体时，是什么样的含义？....拿我国40岁以上的高血压人群来看， 10年心血管事件（心肌梗塞和脑卒中）发生率最高统计为15%左右。降低30%发生率，即降为10.5%。亦就是100个40岁以上高血压者服用降压药物控制血压，只有4-5个人受益...另外的90几个高血压病人非但没有用，还可能受到副作用。“

　　(http://www.360doc.com/content/14/0924/15/2705419_412022483.shtm)

　　这样的看法对吗？

　　韩院士这段讲话中没有否认高血压治疗的普遍降压作用。但认为治疗后减少4-5人并发症的发生是治疗的效果，而普遍的降压作用是无用的。因此认为“另外的90几个高血压病人非但没有用，还可能受到副作用。”我想，这样的看法是错误的。下面从实际效果和学术思想两方面作进一步讨论。

　　从实际效果看，高血压病人经过治疗，绝大多数病人血压都有不同程度的降低。这种普遍降压作用，可以明显降低病人产生心血管并发症的几率，这就是疗效。

　　并发症几率，例如40%，的含义是，在今后的一个时段中（5年、10年或余生中）发生心血管并发症的机会是40%。换句话讲，10个和你有相同几率的人中，在今后的一个时段中（5年、10年或余生中），有4人会产生心血管并发症。这并不意味某人一定是这4人中的一人，它只表示发生并发症的概率。如果经过抗高血压的治疗后，几率降为20%，这就意味上述10人中只有2人产生并发症。这种并发症几率降低是全部受试群体，经过抗高血压治疗后，血压降低后的结果。

　　并发症几率的降低，对病人，表现为产生并发症的病人数量减少，出现的时间推后。这些并发症包括，心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、肾功能衰竭等等。由并发症导致的残废和死亡人数减少，这些人生活质量提高，寿命延长。对社会，并发症的减少可以降低急性期的医疗费用，减少病人致残后的护理费用，减少死亡给社会带来的劳动力丢失。这就是疗效！（文献1，2）

　　我想，正是看到了这种效益，很多国家（包括中国-2013）的高血压指南，对高血压是否需要治疗的观点是一致的：需要治疗。

　　下面举出1997年Manton等人的一篇文章（文献3）。在美国，由疾病而致残的病人，1994年是1700万。如果按照1982年的发病率统计，1994年的致残人数应当是2100万。两者之差是400万。仅仅这400万人的护理费用，在美国每年节约173亿美元。这里没有计算急性期的治疗费用，也不包括劳动力损失的费用。

　　这一报告没有直接谈到高血压防治的效果。但疾病致残的头号杀手是脑血管造成的脑卒中，而脑卒中的主要危险因素是高血压（文献1）。因此，高血压是致残的头号危险因素（文献4）。就在这一时段，美国的高血压患者，血压受到控制的比例明显上升；脑卒中的发病率明显降低（JNC-7）。我想，这一报告从一个侧面说明治疗高血压的明显社会效益。由于文章列举的是具体数据，容易被读者接受。

　　不仅高血压病人需要治疗，血压在120-140 / 80-90 mmHg也要进行治疗。美国的指南(JNC-7)称之为“高血压前期”，中国称之为“正常高值”。当然，治疗不一定是药物治疗。生活方式的变化、饮食的变化、其它危险因素的控制、体育锻炼等等也是重要的治疗方法。目前对这类轻度血压升高者的治疗还有争议，但争议问题不在是否需要治疗，而是讨论在什么情况下，需要使用抗高血压药物。（文献2）

　　从学术上看，韩启德院士可能没有重视降压可以降低高血压产生并发症的几率。这里涉及一个重要的理论问题：究竟血压升高对身体有没有直接伤害作用，也就是高血压作为一个危险因素的“独立性”问题。高血压这一危险因素的特点中，有三个十分重要特点：连续性（continuous）、递增性（ graded）和独立性（independent）（JNC-7）。“独立性”是指人体动脉血压升高本身就能直接损害心藏和血管。,

　　今天我们对高血压独立性的这种认识，经历了一个漫长的过程。上世纪50年代之前，人们并没有充分认识这一点，走了一个大弯路，导致错定了动脉血压的正常范围。在美国，当时认为（文献5），人的动脉血压随年龄增加而升高。因此老年人血压升高是正常的。没有看到动脉血压升高本身对身体就是一种损伤。当时制定出一个十分复杂的表格，计算正常人的血压范围。有人将正常血压的计算简化为: “年龄 + 100”。以一位60岁的人为例，他的正常收缩压是60+100，即收缩压在160 mmHg以下都在正常血压范围。我记得我们上世纪50年代学生理学时，还背过这一公式。他们制定出新的正常血压范围后，信心满满地指出（文献6），“现今新标准出台后，将会减轻他们（高血压患者）的负担，因为他们的血压有可能在正常范围，对他们的正常生命不会造成影响。此外，对他们所使用的降压药物也将不再需要。….这些新标准将会在工矿企业、军事医学、人寿保险业等行业产生广泛的影响。一些所谓的高血压病人，他们由于高血压而失去工作，现在将有机会重新成为有收入的雇员。….这对个人是有利的，对社会也是有利的。在军事领域，应用这一新标准，将使一些过去不能入伍的人重新入伍，这将改善我们的人力资源。”等等。

　　从学术上看，韩院士的“颠覆性意见”是否与上述意见类似？而这些意见曾经是当时的主流思想，的确在上世纪曾经产生了“颠覆作用”，而不是今天。

　　经过一个漫长的过程，通过大量的临床和基础的研究，逐渐改变了人们对动脉血压的认识。我想，2003年美国高血压学会的第7次报告（JNC-7），是对这一认识的总结。这份报告列举了大量的研究结果，下面我举出其中的一份研究结果和大家讨论。（见图1）

　　这份研究报告是从流行病的角度，证明血压升高这一危险因子的“独立”性质。他们在固定了5种非血压的危险因素后，观察收缩压由120mmHg 上升到1８0mmHg时冠心病发生的几率。固定这些因素就是排除这些非高血压因素的影响。他们发现，血压升高仍然可以提高冠心病并发症的发病几率。说明血压升高在引发心血管并发症上的“独立”性质。例如图中最左侧两根柱子，病人的胆固醇水平为180（mg/dl）,高密度血脂（HDL）为50(mg/dl)，病人不抽烟，没有糖尿病，没有左心室肥厚。在这些相同的条件下，血压由120mmHg（空心柱）上升至1８0mmHg时（实心柱），10年冠心病的发生几率明显升高。说明冠心病发病率的升高与上述非高血压因素无关。再看最右侧的两根柱子，病人在其他5种危险因子都存在的条件下，血压升高后冠心病发生率明显升高。说明不同血压水平的高血压，都具有“独立”损害身体的性质。

图1.在其它危险因素相同条件下，10年中心冠状血管疾病的发病率（%）与动脉血压之间的关系。

　　SBP，收缩压；HDL，高密度脂蛋白；LVH，左心室肥厚。结果表明，仅仅收缩压升高就能使心血管并发症的发生几率升高。

　　为什么作者要从流行病学的研究中证明高血压的独立损伤作用？为什么不设计简单的对照试验直接证明？这里有一个故事。其实，在上世纪60年代已经做过单纯的对照研究。美国退伍军人管理委员会抗高血压药物治疗协作研究组（简称VA），在1967年（文献7），采用双盲法研究高血压患者共143位（男性）。病人的舒张压在115-129 mmHg之间。随机分成两组：主动治疗组和对照组。主动治疗组使用药物降压，对照组不予治疗，仅仅使用安慰剂。计划观察3年。实验开始于1964年4月，终止于1966年12月，终止的时间比预定的时间提前了。这是因为在观察期间，不予治疗的对照组和治疗组相比，病人的健康状况明显恶化。对照组内有27人产生了严重的并发症，包括视网膜疾病、充血性心力衰竭、脑出血、心肌梗死以及严重的血压升高等。而在主动治疗组，出现上述表现的只有两人。对照组有4人死亡；主动治疗组为零。这样明显的治疗效果，实验者相信抗高血压的治疗是积极有效的。既然已经证明了治疗的效果，对不予治疗的对照组病人继续放弃治疗，将违背医疗道德。因此观察了2年8个月后，在对照组病人中也实行了治疗。但对病人的观察还在继续，直到1967年5月，共三年。

　　他们后来对较轻的高血压病人做了类似的研究（文献8）。因为对于轻度高血压病人，抗高血压治疗是否有效的问题，在当时还没有完全解决。他们选择了平均舒张压在90-114mmHg之间的380名男性高血压患者，随访时间为5年。1970年报告了他们的研究结果，结果与前者类似。

　　以上两份报告，分别观察了不同程度高血压病人降压的效果。这是第一次在双盲和严格对照的条件下，采用“干预”的方法，从病人的并发症和死亡率两方面进行的研究，观察到了抗高血压治疗的明显效果。他们观察的病例数并不大，观察的时间也不长，但治疗效果却很显著，很有说服力。他们的结果提示，即使动脉血压升高不多，也是有害的。从此以后，在设计人的试验中，很难看到以不治疗（不降压）作为对照病人，因为这有违医学道德。

　　还有一个受到关注的问题是，为什么动脉血压升高会损伤心脏和血管？即血压升高伤害机体的机理。本文未作解释，可能以后另写文章讨论。

　　现今中国和美国高血压协会发表的指南，来自大量的研究报告，有些临床试验的样本数达到几十万，随访时间几十年，这样的研究结果的可信度非常高。我想。仅仅通过逻辑推理和理论分析否定这些结果，是不可能的。

　　分析上世纪50年代错定正常动脉血压范围的原因，原因之一是由于当时的医疗水平不高，没有有效的降压药，还不能明确降压的效果。今天，我们已经有了效果非常好的降压药物。我曾经听到一位内科医生夸口：“没有降不下来的高血压。”这从一个侧面反映当前降压药物是非常有效的。如果今天还认为对大多数高血压病人的治疗是无效的，这将涉及我国1.6亿成年高血压病人和数量巨大的“正常高值”的人群，不可小视。这也是我想和韩院士商榷的重要原因之一。

　　三、如果你自己得了高血压，你治疗吗？

　　如果问题换成：如果你得了高血压，经过治疗血压降低，对心血管的伤害作用减小，使你发生心血管并发症的几率明显降低，你治疗吗？我想，大多数病人的回答会很明确：进行治疗。

　　我想，韩院士的初衷是好的，想谈谈“过渡医疗”问题。我国高血压的防治是否有这方面的问题，我不了解，没有发言权。希望我的上述意见没有曲解韩院士的本意。

　　关于第四个问题：正常动脉血压140/80mmHg是如何制定出来的？将在下面一篇文章中讨论。

　　文献

　　1、Gorelick, P B & Aiyagari, V,　Curr Cardiol Rep　15:366, online 2013.

　　2、Egan BM & Stevens-Fabry S, Nat Rev Cardiol. online 2015.

　　3、Manton KG et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 1997; 94(6):2593-8.

　　4、Norm RC et al. Curr Opin Cardiol, 2014; 29:324–330.

　　5、Master AM et al. J Am Med Assoc, 1950;143(17):1464-70,

　　6、Master AM et al. Bull N Y Acad Med. 1951; 27(7): 452–465.

　　7、Veterans, JAMA. 1967; 202:1028-34.

　　8、Veterans, JAMA,197O; 213:1143-1152.

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