心血管

黄从新教授:房颤治疗的当前认识和建议

作者:孙云 整理 来源:中国医学论坛报 日期:2015-07-10
导读

          房颤是21世纪全球心血管疾病领域面临的严峻挑战之一。为降低房颤患者死亡率、住院率和卒中发生率,提升患者的生活质量、心功能和活动耐量,应对房颤患者合理采用抗凝、率律治疗和上游治疗。然而,在临床实践中,不同医疗中心对房颤患者的治疗策略选择及综合管理差异较大

       

中华医学会心电生理和起搏学会主任委员黄从新教授谈——房颤治疗:目前的认识和建议

        一、抗凝治疗

        中华医学会心电生理和起搏学会主任委员、武汉大学人民医院黄从新教授介绍,房颤是卒中的独立危险因素,预防房颤相关卒中的新发与复发是房颤患者综合管理策略中的主要内容,抗凝治疗是预防和减少房颤所致卒中的有效手段。

        2014年美国心脏学会/美国心脏病学会/美国心律学会(AHA/ACC/HRS)联合发布指南指出,对于CHA2DS2-VASc≥2的患者,总体上使用华法林或新型抗凝药治疗;CHA2DS2-VASc为1分,可以考虑不抗凝或口服抗凝药或阿司匹林治疗;对于CHA2DS2-VASc为0分的患者,明确提出不抗凝治疗。

        房颤患者卒中风险评估方法的选择曾引起我国学者广泛关注。与CHADS2评分比较,CHA2DS2-VASc评分对卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值,但CHA2DS2-VASc评分能否应用于我国房颤诊疗的临床实践尚不明确。目前,我国主要推荐使用CHADS2评分,CHADS2评分≥2的患者血栓栓塞危险因素较高,应接受华法林抗凝治疗。2010欧洲指南提出出血风险评估(HAS-BLED评分),2012中国指南也明确提出出血风险评估,但在我国临床实践中未进行系统的出血风险评估。

        房颤抗凝治疗不足是国内外均存在的问题。2000年《内科学文献》(Arch Inter Med)发表的一篇文章指出,65%房颤患者未抗凝,6% 国际标准化比值(INR)超目标值,13%INR未达目标值,而仅有15%INR在目标值范围。而在中国,普遍存在医生认识不足、患者依从性差的问题。根据2004年统计的资料,我国患者服用华法林的比例为1.7%,阿司匹林为37.9%,卒中发生率12.1%。尽管近10年对抗凝治疗重视度提高,但离规范化抗凝治疗仍差距甚远。近年来新型口服抗凝药已应用到我国临床中,但尚无临床研究资料。

        二、心室率控制目标

        过去指南强调严格控制心室率。RACE Ⅱ研究显示,对于没有严重症状的患者,心室率控制目标可以适度宽松(静息时<110次/分),并不影响预后。因而2014年AHA/ACC/HRS指南推荐,对于症状性房颤患者,应严格控制心室率(静息时心室率<80次/分)(Ⅱa,B);对于左室功能正常的无症状性房颤患者,可采取宽松心室率控制策略(静息时心室率<110次/分)(Ⅱb,C)。

        心室率控制药物

        2006、2011年指南推荐可静脉或口服应用地高辛,但2014年指南强调地高辛控制运动时心室率效果差等弊端,使用地高辛可能会增加死亡率,使用地高辛时需要定期监测血药浓度。地高辛不推荐作为房颤患者控制心室率的一线用药。类似的,胺碘酮控制房颤患者心室率地位降低。2014年的指南提到静脉应用胺碘酮可用于无预激房颤重症患者控制心室率(Ⅰ,A降至Ⅱa,B);当其他药物治疗不成功或禁忌时,口服胺碘酮可用于控制房颤患者心室率(Ⅱa,C降至Ⅱb,C);合并预激的房颤患者,不能静脉应用胺碘酮控制心室率(Ⅱb,B降至Ⅲ,B)。

        在我国临床实践中,绝大部分慢性房颤患者采取药物控制心室率的策略。但是目前仍缺乏下列研究数据:采取心室率控制患者的比例;心室率控制最佳范围;遵循指南达到目标值的比例及效果。

        三、导管消融

        目前导管消融治疗房颤的最大争议仍是适应证。国内外指南均在谨慎、逐步扩大导管消融适应证,中国房颤指南2010即提出,对症状明显的阵发性房颤,导管消融可作为一线治疗。2012年中国房颤指南提出,对于病史较长、不伴有明显器质性心脏病的症状性持久性房颤,导管消融可以作为维持窦性心律或预防复发的可选治疗方案之一。

        2014年AHA/ACC/HRS指南指出,导管消融可用于至少一种抗心律失常药(AAD)无效或不能耐受,有症状的阵发性房颤(Ⅰ,A)(阵发性房颤前少了多了限制词);导管消融可用于至少一种AAD无效或不能耐受,有症状的持续性房颤(Ⅱa,A)(证据等级由B变为A)。症状反复发作的阵发性房颤,权衡利弊及药物和消融治疗临床转归后,可在AAD之前行导管消融治疗(Ⅱa,B)(一线治疗);对至少1种Ⅰ类或Ⅲ类AAD无效或不耐受的症状性、长期持续性房颤,导管消融是可以考虑的(Ⅱb,B);导管消融可作为反复发作的症状性、持续性房颤使用AAD治疗前的首选治疗策略(Ⅱa,C)。

        我国导管消融发展迅速,多数三甲医院都在开展,2014年导管消融房颤近2万例(18616例),多采用三维标测、复合术式消融。初期阵发性房颤成功率68.4%,目前房颤消融即刻成功率92.1%,随访12个月窦律维持率70.3%。导管消融的主要并发症发生率逐年下降,1999年为5.26%,现在约0.74%。

        2009年初启动、32家医院参与的全国首项导管消融治疗房颤的大样本、多中心、前瞻性临床试验(AFCT)对不同的消融术式进行了对比研究,结果提示复合术式成功率高于单一术式,即刻评判成功的标准越严,远期窦律维持率越高 [Int J Cardiol. 2012 Jul 12;158(2):332-4]。

        国家“十二·五”科技支撑计划项目“心房颤动发生机制及干预方法学研究(SMAF-CAPA,2012-2015年)”正在进行中,其中药物和导管消融治疗房颤的对比(CAPA)研究包括两部分,分别针对阵发性房颤和持续性房颤,各入选600例患者,均分成药物治疗组和导管消融组。药物治疗组采取控制心室率或节律控制策略,导管消融规定主要术式及消融终点。随访3年,一级复合终点包括卒中、外周血管栓塞事件、大出血、恶性心律失常、因心力衰竭住院等。截至2014年2月,全国已有32家医院参与该研究,已经完成了全部患者的人选,短期随访的结果显示,无论是阵发性房颤还是持续性房颤,导管消融都具有窦性心律维持率高、栓塞发生率低、生活质量和运动耐量高等优点,长期随访仍在进行中。

        黄教授介绍,我国绝大多数医院对经导管消融治疗房颤适应证的把握是合理的,迄今尚未发现“泛消融”现象。

        四、左心耳封堵

        在非瓣膜性房颤中,90%血栓来源于左心耳;在风湿性心脏病房颤中,60%血栓来源于左心耳。关于左心耳干预预防血栓栓塞,2006/2011年指南简略介绍左心耳干预预防血栓栓塞,但未予以推荐。2014年指南详细介绍了左心耳封堵的临床证据,未给予明确推荐,但首次建议心脏外科手术的同时可考虑行左心耳切除预防血栓栓塞(Ⅱb,C)。左心耳干预预防房颤患者血栓栓塞逐渐受到重视。

        LAmbre是我国自主研发的左心耳封堵器,LAmbre封堵器中国临床注册研究由武汉大学人民医院牵头,共有14家中心参与,纳入154例患者,研究总时间为18个月。在所有患者中,阵发性房颤26例(17%)、持续性房颤48例(32%)、永久性房颤78例(51%);NYHA分级Ⅰ级90例(62%)、Ⅱ级44例(30%)、Ⅲ级12例(8%);平均CHADS2评分2.5分。置入成功率100%、封堵器渗透14.2%、严重心脏压塞1.9%、封堵器脱落栓塞0、围术期卒中0.6%。3个月随访结果显示LAmbre系统安全和有效。

        (孙云根据黄从新教授在2015年中国介入心脏病学大会(CIT)、第十八届全国介入心脏病学论坛的报告等综合整理)

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