心血管

卒中高风险房颤患者的治疗策略

作者:中国医学科学院阜外医院 姚焰 来源:中国医学论坛报 日期:2015-08-06
导读

         患者男,66岁,因发作性心悸20年入院。20年前出现发作性心悸,伴胸闷,自觉发作时心跳不规律感,无胸痛,无黑晕厥等不适,每年发作1~2次,每次持续数小时,曾多次于当地医院行心电图检查提示房颤,间断口服普罗帕酮、胺碘酮等治疗。近2年来自觉心悸症状不甚明显,自触脉搏不齐感,多次动态心电图均提示房颤,未治疗。1年前突发右侧肢体活动不利,头颅CT提示左侧大面积脑梗死,予以治疗及功能锻炼后好转,服

         患者男,66岁,因“发作性心悸20年”入院。20年前出现发作性心悸,伴胸闷,自觉发作时心跳不规律感,无胸痛,无黑晕厥等不适,每年发作1~2次,每次持续数小时,曾多次于当地医院行心电图检查提示“房颤”,间断口服普罗帕酮、胺碘酮等治疗。近2年来自觉心悸症状不甚明显,自触脉搏不齐感,多次动态心电图均提示“房颤”,未治疗。1年前突发右侧肢体活动不利,头颅CT提示“左侧大面积脑梗死”,予以治疗及功能锻炼后好转,服用华法林后国际标准化比值(INR)波动范围较大,难以维持于2.0~3.0之间。目前生活尚可自理,但右侧肢体活动能力弱于左侧。

        患者有高血压病史10年,服用非洛地平治疗,血压维持于120~130/70~80mmHg。否认吸烟、饮酒史。无药物、食物过敏史。

        相关检查

        血压130/70mmHg。意识清楚。心率102次/分,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,未闻及明显杂音。空腹血糖5.46mmol/L。神经系统查体:言语流利,对答切题,右侧上下肢肌力Ⅳ级,双侧肌张力对称,右侧巴氏征阳性。

        心电图提示房颤。动态心电图:全程房颤,平均心率97次/分,最慢心率49次/分,最快心率145次/分。

        经胸心脏超声提示左房前后径39mm,左室舒张末径49mm,左室收缩末径28mm,左室射血分数73.8%,静息状态下心内结构及血流未见明显异常。经食道心脏超声除外左心耳血栓,测量左心耳开口直径为18mm,左心耳深度为23.6mm(图1)。

        左房CT提示左房内未见充盈缺损影,左侧可见两支肺静脉,右侧可见两支肺静脉,显示良好,走行正常,未见狭窄或其他异常。各支肺静脉入口处管径:右上肺静脉19.9mm,右下肺静脉14.6mm,左上肺静脉15.8mm,左下肺静脉13.6mm。右肺下叶、左肺上叶少许索条影;主动脉弓管壁可见少许钙化斑块。

        诊治经过

        根据病史、既往史及心电图等证据,诊断持续性房颤、高血压、脑梗死后。鉴于近2年转为持续性房颤后心悸症状不明显,心功能良好,CHA2DS2-Vasc评分4分、HAS-BLED评分亦4分,因此其治疗策略选择应以预防再次卒中为首要目标,且患者符合当前左心耳封堵入选标准,经详细告知病情后患者决定接受左心耳封堵术。

        需要说明的是,目前国际上左心耳封堵均在全麻下施行,并且由食管超声指导房间隔穿刺、测量左心耳口径并确认封堵效果。我们基于国情和既往自创的利用冠状静脉窦电极辅助定位的透视下房间隔穿刺技术,自2年前即首创在局麻下行左心耳封堵术。其优点是手术操作时间明显缩短、患者痛苦小、术后无需到重症监护室监护,同时也避免了全麻潜在的并发症和副作用。

        手术经过:在X线透视下穿刺房间隔并行左心耳造影(图2),测量左心耳开口处直径,据此选择恰当的封堵伞(LAmbre封堵伞);在适当部位打开封堵伞回拉确认其在心耳内固定良好,之后再造影并插入食道心脏超声确认左心耳封堵完全,封堵器周边未见明确交通血流信号,并确认封堵伞未堵塞毗邻的左上肺静脉开口(图3)之后接触投送系统与封堵器的锁定,彻底释放封堵器。术中无心包积液等并发症发生,手术全程耗时约35分钟。患者全程处于清醒状态,术后返回普通病房,检测心电图、血压、血氧饱和度,并复查超声心动图。予以氯吡格雷、阿司匹林、美托洛尔、非洛地平等继续口服治疗。

        出院后3个月复查经食道心脏超声及经胸心脏超声检查,提示左心耳封堵隔离完全,未见残余分流。复查心电图提示房颤心律,心室率70次/分。患者自觉一般情况可,未诉不适。

        图1术前经食道心脏超声检查

        图2术前左心耳造影

        图3封堵器打开后左心耳造影

        讨论分析

        本例患者房颤属于长程持续房颤,自觉症状不明显;CHA2DS2-Vasc评分提示具有卒中高风险,因此其治疗策略应主要着眼于预防再次卒中。

        虽然理论上导管消融可能根除房颤,并且临床随访证据表明导管消融房颤成功者卒中风险明显降低。但对于长程持续性房颤而言,目前的消融成功率尚不能令人满意,一次甚至多次消融后不仅存在房颤复发的可能,甚至可能出现房颤转为大折返性房速(或称Ⅱ型房扑)而导致心室率保持在100~150次/分且难以控制的困境,患者自觉症状加重甚至最终发生心功能减退。加之本例患者华法林治疗INR指标控制不满意,而其HAS-BLED评分4分,潜在出血风险较高。综合考虑后患者选择经皮左心耳封堵术。因其符合我们比较严格的适应证,因此决定实施并获得成功。

        本例置入的国产封堵器主要优点是输送鞘管为目前同类产品中最细(10Fr)、封堵器头端固定可靠、若封堵不满意可回收重置或更换(此性能为目前同类产品中独有),其临床试验结果值得期待。

        最后,我想再次强调,必须警惕左心耳封堵潜在的负面效应。考虑到此种治疗的不可逆性,对于相对年轻的患者,除非导管消融不可行,否则,不应该过于积极施行左心耳封堵术。

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