姚焰教授：治疗房颤，如何把握左心耳封堵的分寸
左心耳是左心房内的管状盲端，不仅是一个减低血流冲击的阻尼结构，也具备心房利钠肽等内分泌功能。非瓣膜性房颤的血栓90%源自左心耳，其中菜花状左心耳的血栓形成率最高而鸡翅状最低。手术切除左心耳在瓣膜性心脏病外科手术已成为常规，但约1/3～1/2的病例可能有不同程度的残端留存。
左心耳是左心房内的管状盲端，不仅是一个减低血流冲击的阻尼结构，也具备心房利钠肽等内分泌功能。非瓣膜性房颤的血栓90%源自左心耳，其中菜花状左心耳的血栓形成率最高而鸡翅状最低。手术切除左心耳在瓣膜性心脏病外科手术已成为常规，但约1/3～1/2的病例可能有不同程度的残端留存。经皮左心耳封堵术已在临床应用达10余年，虽然PROTECT-AF、PREVAIL及CAP等大规模前瞻性随机对照设计的临床试验结果认为其降低血栓发生的有效性不劣于华法林，但其结论一直受到质疑，几经波折方在最近获得美国食品与药物管理局(FDA)批准临床使用，并要求对其临床数据进行严格随访。国内也出现了有独特优越性的封堵器并且获得我国国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准进入Ⅲ期临床试验。
左心耳封堵适用于哪些患者?
值得指出的是，目前纳入病例最多的PTOTECT-AF试验仅要求CHADS2评分≥1分，这样的入选标准显然偏低，因为尽管有临床数据表明CHADS2评分1分的患者也有一定的缺血性卒中率，但新近数万例的大型系列荟萃分析表明，CHADS2或CHA2DS2-Vasc评分0~1分者卒中率在随访期内均为零。
另一方面，关于入选年龄定为18岁，我个人对此持强烈的保留态度。因为外科术中夹闭左心耳可立即导致左房压力、二尖瓣口血流速率等显著升高。因此，左心耳封堵对于患者远期左房乃至左室结构以及生理功能的潜在负面影响不容忽视，必须慎重。
作为国内首家开展此项技术的团队，目前我们以CHA2DS2-Vasc评分≥2、年龄原则上>60岁、有华法林的相对或绝对禁忌证或潜在出血风险(HAS-BLED评分)较高者，作为现行左心耳封堵入选标准。在此结合1例病例进行介绍。
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