心血管

PCI术后ST段再次抬高,谁在作祟

作者:复旦大学附属中山医院 吴鸿谊 来源:中国医学论坛报 日期:2015-08-20
导读

          患者女性,84岁,因“持续性胸痛2小时”入院。有高血压病和2型糖尿病史。急诊心电图如图A1所示,临床考虑急性广泛前壁、高侧壁ST段抬高性心肌梗死(心梗)。

关键字:  PCI | ST段再次抬高 

     

        病例简介

        患者女性,84岁,因“持续性胸痛2小时”入院。有高血压病和2型糖尿病史。急诊心电图如图A1所示,临床考虑急性广泛前壁、高侧壁ST段抬高性心肌梗死(心梗)。

        诊治经过

        Step1

        急诊:冠脉造影及PCI

        予双联抗血小板药物负荷后,行急诊冠脉造影,提示左前降支近端完全闭塞(图B),遂行经皮冠脉介入治疗(PCI),置入药物支架1枚。术后患者胸痛缓解,心电图显示相应导联ST段回落(图A2)。

        Step2

        监护室:药物治疗

        在监护室期间,患者接受的药物治疗包括阿司匹林、氯吡格雷、依诺肝素、阿托伐他汀、美托洛尔和培哚普利。

        Step3

        病情变化:再行急诊冠脉造影

        术后第2天(发病后31小时),患者无明显诱因突发胸痛伴心源性休克,查体未及心包摩擦音或心脏病理性杂音,此时心电图示心梗部位ST段再次抬高(图A3),临床怀疑支架内血栓形成可能,故再次行急诊冠脉造影,但未发现支架内血栓征像,亦未发现冠脉血流减慢或痉挛(图C)。

        Step4

        疑似自限性心脏破裂:保守治疗

        术后,行床旁简易心脏超声检查发现心室前壁少量心包积液,考虑ST段再次抬高极可能是由心脏破裂所致,但破口由于被脏层心包覆盖而自限。患者ST段再次抬高后,随访心肌损伤标志物未发现再次升高(图D)。

图D 入院后肌钙蛋白T(cTnT)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)动态变化趋势

        给予补液以及血管活性药物治疗后,患者血压能够维持,故未进行心包穿刺诊断。停用低分子量肝素,保留双联抗血小板药物。

        Step5

        随访

        此后,患者住院期间未再发生不良临床事件,半年后患者复查冠脉CT造影(图E、F),患者左前降支支架通畅,可见心包积液。

图E 半年后胸部CT示心包积液

图F 半年后冠脉血管造影示左前降支支架通畅

        诊治体会

        STEMI患者罪犯导联ST段再次抬高并伴心源性休克,临床医生往往会首先考虑由缺血性因素所致。笔者曾试想过,如果该患者当时没有条件行第2次急诊冠脉造影,我们会采取怎样的治疗措施?可能进行溶栓治疗,也可能进行加强抗栓治疗,随之带来怎样的后果我们不得而知。在对该患者进行鉴别诊断时,再次冠脉造影结果排除了支架内血栓形成的可能性,而ST段的持续抬高也不支持一过性冠脉痉挛或血栓。事实上,最需要鉴别的是心梗后局限性心包炎,它可以发生在STEMI早期,表现为心梗相关导联的ST段抬高。但该患者查体并未及心包摩擦音,且心电图Ⅲ、avF导联出现对应性ST段压低,二者均不支持心梗后局限性心包炎诊断。要确诊该患者,最好的办法是当时行心包穿刺。

        认识需要传播争鸣才能成为知识。笔者之所以提供这样一例可能有争议的病例,主要是想让临床医生对心脏破裂提高警惕性。据文献报告,STEMI患者心脏破裂的发生率约1.0%~2.5%,是导致死亡的主要原因之一(仅次于心源性休克)。急诊介入治疗的广泛开展,可能会使该并发症发生率降低。按照部位分类,心脏破裂可分为心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂等,其中多数为左心室游离壁破裂(LVFWR)。

        很多医生认为,LVFWR难以挽救,因为患者往往马上出现血流动力学障碍和电-机械分离,之后短时间内死亡。事实上,这是急性LVFWR或经典LVFWR的表现。文献报告,约有1/3LVFWR患者表现为亚急性,即渗出型,这些患者血液渗出量相对较少,渗出速度相对较慢,虽然这种类型也是致命的,但往往有数小时时间留给我们进行识别和干预,有些患者的破裂口甚至会被脏层心包覆盖而成为自限型。可惜的是,不少亚急性LVFWR患者常被误诊为心肌缺血,而采取错误的强化抗栓治疗,必然带来灾难性后果,还有的患者则被漏诊直至死亡。如果能够及时诊断并进行外科修补手术,亚急性LVFWR患者的生命将有很大机会被挽救。不同于经典型LVFWR,亚急性LVFWR临床表现缺乏特异性,可以表现为持续性胸部不适,也可以表现为休克症状(顽固性呕吐、出汗或烦躁不安)。心电图也并不总表现为电-机械分离,可以表现为心梗相关导联再次ST段抬高或T波持续不倒置。

        笔者至今只遇到2例亚急性LVFWR患者,发生LVFWR时心电图也表现为心梗导联ST段再次抬高。仔细观察可以发现,Ⅱ、Ⅲ、avF导联电压较前降低,提示存在心包积液。一旦意识到心包积液的存在,临床医生就能想到心脏破裂的可能。有学者甚至这样定义,若患者发生血流动力学崩溃、电-机械分离且伴有心包积液,则考虑为急性LVFWR;若患者发生不伴电-机械分离的心源性休克,但存在心包积液,则应考虑亚急性LVFWR。因此,当急性心梗患者发生无法解释的心源性休克,有必要进行心脏超声检查以了解是否存在心包积液。当然,即使存在心包积液也不代表是血性的,但对于突发不明原因低血压伴有心包积液的STEMI患者,血性心包积液需要首先考虑。另外,心脏超声、CT或磁共振发现心室游离壁破口有助于确诊。

        研究发现,LVFWR发生的危险因素包括高龄、女性、有高血压病史、首次心肌梗死和未及时进行再灌注治疗等,但以上因素均缺乏特异性,因此提高临床警惕性才是及时识别的关键。有意思是,我们常以为心梗范围越大,越容易发生心脏破裂,但有研究发现,反而是分支堵塞发生心梗的患者,心脏破裂的风险会增加。

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