心血管

经导管消融心房颤动中国专家共识

作者: 黄从新,马长生,张澍,曹克将,黄德嘉,等 专家组 来源:《中华心律失常学杂志》, 2010, 12:248-258 日期:2015-09-23
导读

         由于抗心律失常药物对房颤疗效有限,故经导管消融治疗房颤渐成为主要的治疗手段之一。自1998年国内开展房颤导管消融以来,我国房颤导管消融技术得到长足发展。

        中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家工作组

        心房颤动(房颤)为临床上常见的快速心律失常,我国人群的发病率约为0.77%[1],且随人口不断老龄化,其发病率将进一步提升。由于抗心律失常药物疗效有限,也不改善患者预后,故经导管消融治疗房颤逐渐成为主要的治疗手段之一。自1998年国内开展房颤导管消融以来,我国房颤导管消融技术得到长足发展,迄今已累计完成房颤导管消融近万例。但面对众多的房颤患者,则需要更多的医师了解和掌握房颤导管消融技术旧[2]。鉴于此,中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)召集国内本领域主要专家,围绕房颤导管消融治疗的主要问题制订反映最新进展、适合我国国情的房颤消融专家共识,以更好地为患者服务。

        1 左心房、肺静脉解剖特征

        左心房大部分区域内膜光滑,心耳部由于梳状肌的存在而显得粗糙。左心房上部房壁最厚 [3-4],后壁尤其是两侧肺静脉之间部分较薄,在此消融应注意有可能增加心房一食管瘘发生的风险[5]。左心房与肺静脉连接部较光滑,无明显边界。磁共振(MRI)、CT影像学显示肺静脉解剖存在很大的变异性[6-11],仅有20%~60%的患者同时具有4支正常的肺静脉[9-11]。左肺静脉开口位置高于右肺静脉,右肺静脉开口部和房间隔面相毗邻,左上和右上肺静脉朝向前上,左下和右下肺静脉朝向后下。右上肺静脉位于上腔静脉或右心房后部,左肺静脉位于左心耳和降主动脉之间。左心耳口部与左上肺静脉口部很接近,其间由心肌反折所形成的嵴部所隔开[12]。一般左上、左下肺静脉的开口距离较右上、右下肺静脉的开口距离更近,通常左肺静脉的开口也小于右肺静脉开口。

        肺静脉造影有助于准确显示肺静脉开口及与心房的连接方式,左前斜位造影可显示左上、左下肺静脉的走行和开口以及两者间上下的解剖关系,并可观察左上、左下肺静脉与左心房的连接方式[13]。右前斜位造影可显示左上、左下肺静脉的圆形或椭圆形开口,并可清晰显示左心耳的位置及其与左肺静脉的关系。左前斜位右肺静脉造影可以显示右上肺静脉和右下肺静脉,右肺静脉开口外侧呈“蛋壳样”的前庭;在右前斜位时可显示出右肺静脉上下界及两肺静脉间的左心房边沿。

        消融术中通常结合3种方式来确定肺静脉开口的位置。(1)影像定位:标测导管分别进入各肺静脉后缓缓回撤,回撤过程中导管头端的落空运动(off)处常是肺静脉开口位置;(2)标测定位:在导管由肺静脉内缓缓回撤过程中,肺静脉电位与心房电位幅度相当处即为肺静脉开口位置,导管位于肺静脉内时阻抗通常较高;(3)造影定位:重建之前根据肺静脉造影结果确定各肺静脉开口的前后及高低。

        2 心房颤动的病理生理机制

        房颤发病机制包括局灶激动和折返学说,目前认为房颤的产生常是多种因素作用的结果 [14]。心房增大、传导缓慢、心房不应期缩短、离散度增加均可促使房颤的发生。尽管各种理论无法完全统一,但不可否认房颤的产生需要触发因素,房颤的维持需要相应的基质,其他因素如炎症和自主神经也可协同促进房颤的触发和维持[15]。

        除肺静脉可触发房颤外,上腔静脉、Marshall静脉、冠状静脉窦、左心房后壁等部位异位兴奋灶均可触发房颤[16-17]。左心房一肺静脉连接部和左心房后壁,作为基质对维持房颤起着重要作用。自主神经(交感神经和副交感神经)可参与房颤的触发和维持,但在不同个体表现有所不同。基因变异可导致特发性房颤的发生。器质性心脏病和心肌纤维化可导致心房解剖重构,形成房颤基质,促使房颤产生和维持[18-20]。房颤持续存在时心房肌组织同时出现解剖重构与电重构,这些改变反过来促进房颤的维持[14.18-19.21-33]。

        3 心房颤动导管消融的适应证和禁忌证

        在2006年CSPE[33]和2006年ACC/AHA/ESC[34]房颤治疗指南中,现阶段导管消融适应证主要是心房不大或轻度增大、抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的症状性房颤。最新资料显示导管消融可以改善患者症状,提高生活质量,但在临床实践中,对于无症状的房颤通过导管消融以期取代长期服用华法林的做法仍需大规模前瞻性、随机对照试验结果的支持 [34-36]。因此,指南中将导管消融定位于二线治疗,但对部分病例经导管消融可作为一线治疗。导管消融的禁忌证较少,仅左心房/左心耳血栓是绝对禁忌证[34-37]。

        目前一些有经验的中心已将导管消融用于左心房明显增大、有器质性心脏病或心力衰竭的房颤患者,病例类型也由阵发性房颤扩展到持续性房颤,并取得了与特发性、阵发性房颤相似的临床效果[38-41]。左心房大小、持续性房颤的持续时间、有无二尖瓣反流及程度、年龄等可能是影响导管消融结果的重要因素[42-43],对于左心房直径大于55mm、心房肌瘢痕化、房颤持续时间大于lO年和伴有明确的器质性心脏病而未完全纠正者,导管消融术后复发率高于无这些伴随情况的阵发性房颤。

        4 建议

        对于症状明显的阵发性房颤,导管消融可以作为一线治疗;对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤,导管消融可以作为首选治疗;对于病史较长、伴有器质性心脏病的持续性房颤,导管消融可以作为维持窦性心律或预防复发的措施之一。执行上述建议时,需充分考虑到术者及所在中心的经验、患者的经济承受能力。

        5 心房颤动射频消融的技术

        目前房颤消融的策略方法较多,以肺静脉和/或肺静脉前庭作为靶区域仍是房颤消融的基石。虽然消融策略不同,但其干预的靶点均为房颤触发和/或维持的基质,成功率接近[44]。

        节段性肺静脉隔离

        节段性肺静脉隔离是指在环状标测电极导管指导下,消融肺静脉开口部或开口,近端的一个或若干个节段,完全阻断肺静脉和左心房之间的电学联系的方法[45-46]。其消融终点为肺静脉完全隔离[47-48],阵发性房颤肺静脉节段性消融术后成功率多在70%一80%。为提高疗效、特别是慢性房颤消融的成功率,可结合其他消融策略在心房内进行更广泛的消融。节段性肺静脉电隔离应尽量在肺静脉开口心房侧进行,避免在肺静脉内消融以减少肺静脉狭窄的发生。

        5.1 环肺静脉消融

        肺静脉节段性电隔离对阵发性房颤的疗效尚可,但是对慢性房颤和非肺静脉起源的房颤消融效果不理想,远期成功率也只有60%左右。环肺静脉线性消融不但针对房颤的肺静脉触发机制,还可通过消除左心房内房颤的维持基质、去迷走神经、消除复杂碎裂电位、左心房缩容等进一步提高房颤消融成功率。环肺静脉线性消融术由意大利医生Pappone等[49]o首先报道,同时也是目前被广泛采用的一种房颤导管消融方法。该消融策略的核心为三维标测系统指导下环肺静脉前庭的线性融。除此之外,还需要在左心房其他部位进行线性消融,其消融径线包括[50]环肺静脉消融线、上下肺静脉之间连线、左心房后顶部连线;也有术者在此基础上省略了上下肺静脉之间的连线。消融过程中,每个点消融的终点是局部双极电位幅度减少≥90%或<0.05mV,该方法不追求肺静脉电隔离。

        5.2 环肺静脉膈离

        与Pappone等所倡导的环肺静脉线性消融主要的不同在于:在环状标测电极导管指导下行环肺静脉线性消融达到肺静脉电隔离。根据所选用的标测系统的不同主要包括两种方法:(1)在心腔内超声(ICE)持续监测下,使用冷盐水灌注射频消融导管环形消融肺静脉前庭开口 [51];(2)在Carto或EnSite等三维标测系统指导下使用普通或冷盐水灌注射频消融导管环形消融肺静脉前庭的开[52]。该方法消融线在肺静脉口外0.5一1.0em,消融终点是同侧上、下肺静脉的环状标测电极导管记录到的所有肺静脉电位消失或分离。

        5.3 新房复杂碎裂电位消融

        该方法由Nademanee等[53]首先报道,在房颤心律下通过Carto系统重建左、右心房的三维构型,在心房内选择呈现复杂碎裂电图(complex fxactionated atrial electrograms,CFAE)的部位进行消融。CFAE定义为[53](1)心房波的碎裂电图由2个或2个以上的波折组成和/或心房波连续10s以上无恒定基线且伴有延长的连续心房激动波;(2)连续10 s心房激动平均周长≤120 ms。CFAE电位振幅0.05~0.25mV,双极电图记录滤波30—500 Hz。CFAE区域消融需达到CFAE电位消失,其消融终点为房颤及其他房性心律失常终止且不再被诱发。

        5.4 自主神经节(从)消融

        心脏自主神经系统与房颤的发生和维持存在着密切的关系,消融自主神经节(丛)对房颤特别是阵发性房颤有效[54]。左心房自主神经节(丛)的定位通过左心房的标测导管进行高频刺激(周50ms,电压12 V,脉宽l一10 ms)确定,通常位于房颤时的CFAE区域。消融中,对每个在高频刺激下产生迷走反应的区域,用20—35 w能量消融,直到高频刺激下迷走反应消失为止。几乎在所有的神经节(丛)区域均可通过消融使迷走反应消失,但在临近食管区域放电时应考虑放电频次及持续间。

        5.5 递进式和个体化消融策略

        持续性房颤可采取在心房不同区域进行递进式或个体化消融策略[55]。消融终点是房颤终止,直接转为窦性心律;更常见的是出现房性心动过速(房速)后继续标测、继续消融直至恢复窦性心律。恢复窦性心律后,仔细检查肺静脉隔离和线性消融的完整性,必要时补点消融。递进式消融方案是更广泛的消融策略,会增加操作风险。因此,需要进行细致的个体化评估。

        6 建议

        根据现有研究,肺静脉和/或肺静脉前庭处系大多数房颤发病及维持的主要部位,应是消融的主要靶区;因此,环肺静脉前庭消融并隔离可以作为不同类型房颤的基本消融策略。复杂碎裂电位消融及自主神经消融可提高房颤的消融成功率,但作为一种独立的消融术式尚待进一步证实。因此,建议在环肺静脉前庭消融并隔离的基础上,术中根据房颤发作情况,结合复杂碎裂电位消融、附加心房线性消融及自主神经消融,以进一步提高成功率。

        6.1 心房颤动射频消融的终点

        6.2 消融策略和终点已被单独或联合用于房颤导管消融。房颤导管消融应以最少的消融损伤达到消除触发因素和/或改良心房基质的目的。消融终点取决于房颤的类型,主要内容包括完成消融策略,消融过程中房颤终止,消融后房颤不能被诱发[56-58]。

        6.3 完成消融策略(1)实现肺静脉电隔离:房颤导管消融中实现肺静脉电隔离已经成为大多数专家的共识[59]。环状电极导管可以验证是否已经实现肺静脉电学隔离[60-63]。(2)CFAE消融[53]:消融CFAE的终点包括①完全消融了具有CFAE的区域,CFAE电位消失;②由房颤转为窦性心律;③对于阵发性房颤患者其房颤不再被诱发。(3)线性消融:对持续性房颤辅助线性消融是必要的,例如在左心房顶部和二尖瓣峡部的消融线可以提高成功率、终止消融引起的大折返性心动过速;只有当患者有典型心房扑动(房扑)病史或存在可诱发的右心房峡部依赖性房扑,才推荐行右心房峡部消融。终点应是消融线的连续和完整,达到双向阻滞,因为消融线不完整会引起房性心律失常[64-68]。(4)自主神经节(丛)消融:自主神经节存在于心外膜脂肪垫中,多存在于肺静脉周围。由于迷走神经的作用,在这些部位进行高频刺激可诱发房颤、心动过缓或房室阻滞。由于自主神经节区域与前述消融策略的靶区域可能有重叠,目前还不清楚是否应进行特定的自主神经节消融,但初步的研究提示,对自主神经节区域进行消融可提高房颤消融的成功率。(5)冠状静脉窦及人心大静脉内的消融:与肺静脉肌袖相似,冠状静脉窦内肌袖也可因其高频率的激动驱动心房形成快速不规律的激动。消融终点包括冠状静脉窦内电活动变为规整或局部频率减慢而无必要完全消除冠状静脉窦内的电活动。来自腔静脉的触发灶可通过消融实现永久性电学隔离。对于起源于Marshall韧带的非正常电位,可在心内膜侧消融将其消除,而不必在冠状静脉窦内消融。

        6.4 有关心房颤动终止[62]

        在阵发性房颤患者,消融过程中的房颤终止并无太大的意义。根据在持续房颤消融过程中是否恢复窦性心律(并非使用抗心律失常药或直流电复律)来判断预后的价值并不明确。诱发实验虽然目前尚无有关房颤导管消融后诱发试验的定义和程序的共识,但在阵发性房颤患者中,消融术后诱发试验阴性的患者可能会有较好的预后[67-68]。建议肺静脉隔离是必须的;心房线性消融应尽量完整、连续,尽可能达到双向阻滞;持续性房颤应尽量通过消融达到房颤终止,但经过广泛消融后房颤或房性心律失常仍持续者,药物或直流电复律亦是可以接受的;诱发试验可以在预设消融完成后和/或房颤终止后常规进行,其在阵发性房颤的意义超过持续性房颤。

        7 能量选择

        7.1 射频消融

        射频能源对心肌损伤局限,损伤程度可靠,可控性强,安全性高,射频能源是目前导管消融房颤的主流能源[69-70]。为了达到稳定的消融效果,同时又尽量减少栓塞等并发症的发生,在房颤导管消融时主张使用冷盐水灌注的消融电极导管,可以形成更有效的损伤,减少放电次数,缩短手术时间,降低消融术后房颤的复发率。

        7.2 冷冻消融

        冷冻消融可以保持组织结构,减少血栓形成,减少或避免肺静脉狭窄的发生,所以可以反复多次进行。理论上讲,冷冻消融可以获得肺静脉的充分隔离和较高的远期成功率。一些中心分别采用不同的冷冻导管进行房颤的导管消融,由于导管设计和操作技术上的原因,房颤冷冻消融的结果并不理想,但在减少肺静脉狭窄方面,冷冻消融有独特的优点[71-73]。

        7.3 超声消融

        既往曾经使用过的超声球囊由于成功率不高现已弃用。新近开发的高能量聚焦超声球囊(high intensity focused    ultrasound,HIFU)也未能显示出较以往超声球囊明显的优势[74]。HIFU球囊的设计仍有问题,其肺静脉与球囊长轴成角、能量的控制以及安全性及如何更准确地确定靶区的深度等问题还有待解[75-76]。

        8 建议

        射频能源可以用于不同类型房颤消融,亦可用于不同消融策略;冷冻及其他消融能源,由于其安全性及疗效未得到充分证实,有待进一步探讨。

        心房颤动导管消融的三维标测系统

        目前国内外应用于临床的标测工具有Cam及ESI两种。Carto系统为接触性磁场空间定位标测系统,通过专用标测电极的空间移动采取样点,多点采样后构建三维解剖构形。重建结构的精细程度与所采样点的多少有关,重建方法相对简单及直观,呼吸及心跳所导致的伪差在2 RIIR以下;同时,可以通过激动标测功能确定激动顺序。但由于需要各处分别均匀取点,完成一个激动标测需要多个心动周期[77]。因此,这种激动标测仅适用于心律规整和血流动力学稳定的心律失常。CartoMerge功能可以将三维CT及MRI图像与Carto重建图像结合,建立更为直观、更为准确的心脏解剖构形[78-80]。

        ESI系统包括NavX及EnSite3000两个部分,与Carto不同的是,NavX通过体外电场构建立体空间,也需要腔内标测电极与心腔内表面的接触来重建立体结构,属于连续取点模式,电极所到之处均有密集取点。EnSite3000为非接触性标测系统。通过放置表面排布有64个电极的Array球囊于心腔,标测消融导管所感知自身头端与球囊表面电极之间的电场强度,

        通过Laplace方程的逆运算来计算距离、确定心腔的最远边界,从而重建心脏的三维结构。重建完成后,Array球囊可以感知瞬间的心内膜电场变化,即每一瞬间能收集近3000个心内电图,完成所谓非接触性的电压及激动顺序测定。这种特点很适合于那些非持续性心动过速或血流动力学不稳定的心动过速,因为只需要单个心跳就能完成激动标测和电压标测。这是目前惟一能实现心电实时标测的三维系统。但是,由于需要放置球囊于心腔内,常会影响标测和消融电极导管的操作,这在左心房及左心室操作时尤其如此;其次,该系统在解剖重建时,是通过电场强度来计算腔内边界的,因此有时伪电位可能导致伪腔形成。总体来讲,该系统对电学激动及电压变化的标测能力要强于其解剖重建能力。建议两种三维标测系统都可以用于房颤的标测及消融,采用何种系统取决于术者经验及所在中心的设备配置情况。从文献报道看,Carto系统是目前国际上采用最广泛的三维标测系统。

        9 围术期处理

        9.1 消融术前准备

        (1)完善消融术前检查。①血尿便常规、出凝血时间、甲状腺功能和生化检查,评价心、肝、肾功能和出、凝血功能。②记录窦性心律和心律失常发作时的12导联常规体表心电图,常规行24 h或48h动态心电图。心电图检查不仅可以了解伴随心律失常的类型,而且可以了解窦房结和房室结的功能,便于消融术后分析消融治疗效果和发现可能的心律失常并发症。③消融当天或前1天常规行经食管超声心动图(TEE)检查,明确左心房是否有血栓。如有心房血栓的证据,必须正规抗凝治疗至少3个月,证实血栓消失后再行射频消融治疗。④x线胸片了解是否有脊柱畸形及肺部疾患,如直背综合征、脊柱侧凸或前凸、肺气肿或肺大泡。此时,左心房导管操作的难度及风险增加,锁骨下静脉或颈内静脉穿刺有导致气胸、血肿等并发症的风险。此种情况下,可以选择经股静脉途径放置冠状静脉窦电极导管。⑤经超声心动图了解心腔大小和射血分数,评价心脏功能。⑥心脏和肺静脉多排CT或MRI成像不但可了解肺静脉形态和解剖变异[78-79],还可了解肺静脉近段的直径及位置情况,并作为消融术后判断有无肺静脉狭窄的参照资料,术中可用三维标测融合MRI或CT影像技术指导消融[80-81]。

        (2)消融术前抗凝。所有CHADS:评分≥1分的房颤患者和CHADS:评分O分的持续性房颤患者,需要口服华法林(使INR维持2.0—3.0)至少3周,术前停用3d,静脉注射普通肝素或皮下注射低分子肝素代替,也有研究证实术前不停用华法林并不增加出血并发症 [82-83]。CHADS:评分0分的阵发性房颤患者,应用上述抗凝策略或阿司匹林75~325me/d口服,最好消融前应用低分子肝素皮下注射。(3)消融术前药物治疗。根据治疗需要,可继续应用与心律失常无关的药物;为了避免抗心律失常药物对消融过程中的影响,除胺碘酮外,其他抗心律失常药物至少停用5个半衰期。但在心律失常症状严重时,有效的抗心律失常药物可继续应用。

        9.2 消融术中麻醉/镇痛经导管消融治疗房颤一般无需全身麻醉,全身麻醉大多用于有气道阻塞危险的患者和有发生肺水肿危险的患者。消融心房壁较薄的部位,如邻近自主神经分布区和/或食管,反复刺激可能使患者感觉非常疼痛。因此,大部分患者需接受镇痛治疗。镇痛治疗可以用吗啡,也有报道用丙泊酚可以取得较好疗效[84]。麻醉和止痛都必须在有心率、无创或有创血压、血氧饱和度监测下,由经过良好培训、经验丰富的医师进行。

        9.3 消融术后管理

        9.3.1 消融术后观察:房颤消融过程顺利、无严重并发症的患者可以在心内科病房观察。因术中肝素应用较多,消融术后应卧床6—12 h,压迫止血4h左右。注意观察血压、心律和心电图的变化以及心脏压塞、气胸、血管并发症的发生。迷走反射发生时需通过输液和/或阿托品治疗。消融术后出现低血压时,必须除外心脏压塞。消融术后3—5d内出现的心包炎,有时可伴有轻度胸痛和自限性低热,一般用阿司匹林治疗即可;偶尔在症状持续、心包积液较多时,可应用糖皮质激素。消融术后6—10d出现的延迟发热状态,无论是否伴有神经系统相关症状,都应排除心房一食管瘘,需立即行螺旋CT检查。消融术后服用胺碘酮的患者定期复查甲状腺功能。可用超声心动图确定左心室功能、左心房内径改善的情况。对肺静脉内消融后有相应症状、高度怀疑肺静脉狭窄/闭塞者,应在消融3—6个月后常规磁共振或CT检查,其他患者是否需要常规磁共振或CT检查仍有争论。

        9.3.2 消融术后药物应用:对于阵发房颤患者消融术后不再使用抗心律失常药物,除非出现相关症状或再发心律失常;对于持续性房颤患者建议消融术后常规应用抗心律失常药物(胺碘酮或普罗帕酮)3个月,似乎有利于逆转心房重构和窦性心律的维持。房颤消融复发后不能或不愿意再次消融的患者,是否停用抗心律失常药物没有研究依据,可根据临床情况决定。

        9.3.3 消融术后抗凝:因消融术后早期是血栓形成的高危期[6],应在消融后当天或第2天继续应用华法林治疗,在INR达到2.0之前,应用低分子肝素或普通肝素过渡。华法林继续应用3个月,此后是否继续应用华法林视具体情况而定,一般认为CHADS2评分≥2患者应继续应用华法林并保持INR2.0—3.0范围,消融术后3—6个月没有再发房颤者(包括无症状复发),可考虑停用华法林。停用华法林后,如果没有禁忌证,应给予阿司匹林75—325nw"d。CHADS2评分1分者,用阿司匹林或华法林均可。

        10 成功及复发的判定标准

        目前国内外各电生理中心判定经导管消融治疗房颤的成功及复发的标准各异。有的以消融术后不发生房颤为成功标准,有的以使用抗心律失常药物的情况下无房颤发作为成功标准,有的则以术前无效的抗心律失常药物消融术后有效也作为成功标准,这给统计经导管消融治疗房颤的总体成功率和比较各术式的效果带来混乱。本次专家共识建议成功及复发的标准界定如下。

        即刻成功经导管消融术后达到下列之一:(1)消融径线完整;(2)消融径线完整的基础上,以电刺激和/或药物不能诱发房颤;(3)CAPV消融术后,电压标测,消融线以内的电压<0.1mV;激动标测,消融径线任何部位两侧的局部激动时间(10cal activatetime,LAT)>30ms,在激动图上表现为消融线两侧的颜色突然变化[85]。

        10.1 治疗成功

        消融术3个月后,不使用抗心律失常药物而无房颤/房Cb/房速发作。如果消融术后使用抗心律失常药物,判断时间应是停用抗心律失常药物5个半衰期以后或停用胺碘酮3个月后。 冶疗有效 消融术后使用消融术前无效的抗心律失常药物而无房颤、房扑或房速发作。 10.2 早期复发 消融术后3个月内发生的房颤/房扑/房速,如果持续时间≥30s,视为早期复发。早期复发与消融术式、术者的熟练程度无明显关系。观察发现,约60%的早期复发会自行消失,故早期复发不应计入总的复发率内[86-89]。

        10.3 远期复发(1ate recurrence) 消融术3个月后发生的房颤/房扑/房速,如果持续时间≥30s,均视为远期复发。有学者将消融术12个月以后的复发定为更远期复发(very late recurrence)。远期复发的主要原因是左心房一肺静脉电连接恢复。更远期复发的原因除左心房-肺静脉电连接恢复外,肺静脉以外的异位兴奋灶可能起重要作用[90-91]。

        11 消融术后随访及监测

        导管消融术后仅凭症状不能准确判断房颤是否复发。许多研究表明,心悸等症状通常是由于房性早搏或室性早搏引起的,而复发的房颤许多是无症状的。因此加强随访和心律失常监测对于判断治疗效果十分必要,而可靠的监测方法对于无症状房颤的判断也十分重要。监测心律失常的方法最好是采用1—2d的动态心电图检查或心脏事件记录仪[92-93]。

        对患者随访的频度可以由各电生理中心根据具体情况决定。但由于消融术后3个月早期复发的房性心律失常可能会自行消失,所以建议在消融术后设置3个月的空白期,3个月后开始随访,以后每6个月至少随访1次,持续时间至少两年。

        12 并发症

        随着经验的积累和影像技术的完善,房颤导管消融治疗的严重并发症较以前下降。然而,相对于其他心动过速的射频消融,该项治疗技术的并发症仍然较高,而且部分并发症一旦发生极其凶险。因此,熟悉重要或特有并发症的产生原因、预防和处理极为重要[94]。

        心脏穿孔/压塞

        (1)心脏穿孔/压塞的常见原因①房间隔穿刺:有导致右心房、冠状静脉窦、主动脉根部和左心房等部位穿孔的可能。②左心房内操作导管致左心耳穿孔。③放电过程中发生爆裂伤导致心脏穿孔:主要发生于使用冷盐水灌注射频消融导管进行左心房顶部消融、左心房峡部消融和冠状静脉窦内放电时。(2)诊断:多数消融术中发生的急性心脏压塞具有特征性的临床表现。主要包括[95]:①突发呼吸困难、烦躁、意识模糊或意识丧失;②血压突然降低;③心率变化;④特征性x线表现(心影搏动消失和透亮带);⑤必要时行超声心动图检查。如患者具备上述症状+体征(血压低)+x线特征可初步诊断为急性心脏压塞。(3)处理:抢救措施包括内科经皮穿刺引流及外科开胸手术两种。最重要的抢救措施是应立即在X线与造影剂指导下进行心包穿刺引流术。通过采取这一措施。大多数心脏压塞患者可以避免开胸手术;即使开胸手术不可避免,亦为这部分患者过渡到开胸手术争取了时间。开胸手术无论是在手术室或是导管室进行,在切开心包之前均应保证持续有效地引流以维持血流动力学基本稳定。

        血栓栓塞

        血栓栓塞并发症是房颤导管消融治疗的一类严重并发症,目前文献报道的绝大多数都是脑卒中。导致脑卒中的原因可以是血栓脱落、气体栓塞、消融所致的焦痂脱落等。房颤所致的脑卒中轻者可以表现为一过性脑缺血,重者可遗留不可恢复的神经功能损伤,甚至致命。

        血栓栓塞并发症的预防措施包括:(1)消融术前食管超声心动图(TEE)检查。TEE对于所有拟行导管消融治疗的房颤患者均是必需的,TEE检查的时机应该尽可能在消融术前24h内完成。(2)房间隔穿刺和肺静脉造影。应注意避免气体通过穿间隔鞘管进入左心房或血液在房间隔鞘管内凝固成血栓,消融术中给予l:1000肝素盐水持续房间隔穿刺鞘。(3)消融术中持续抗凝。房颤导管消融术中持续抗凝的强度目前尚无统一标准。多数电生理中心根据ACT时间来调整普通肝素的用量,ACT一般控制在250—300s之间。(4)消融过程。采用盐水灌注导管和顶端电极为8 nLrn的消融导管,可以减少焦痂形成的几率。

        13 肺静脉狭窄

        13.1 临床特征。近期随着环肺静脉前庭消融的广泛开展,肺静脉狭窄的发生率进一步降低。肺静脉狭窄有无临床症状及症状的严重程度与狭窄血管的支数及狭窄程度有关。单支程度较轻的肺静脉狭窄通常并无症状,而单支完全闭塞的肺静脉或多支肺静脉同时狭窄则多具有症状或体征,但症状与体征均无特异性。最常见的症状为呼吸困难,呈进行性加重;其次是咳嗽,通常呈持续性;其他还包括胸疼、血痰、低热、反复发作且抗生素治疗无效的肺部感染等[96-98]。

        13.2 治疗。应遵循原则:①无症状的肺静脉狭窄除持续抗凝预防肺静脉血栓形成外无针对性治疗。②症状性肺静脉狭窄药物治疗无效,通常需要进行介入治疗以缓解狭窄。③现阶段症状性肺静脉狭窄的介入治疗虽有非常好的即刻效果,但消融术后再狭窄的发生率却很高,可高达50%以上,而且有的患者即使经过多次介入治疗仍难获满意疗效。

        13.3 预防。现阶段房颤肺静脉消融术中应采取以下措施以减少肺静脉狭窄的发生:①消融的靶点应在肺静脉的口外;②细致解读肺静脉环状标测电极导管标测结果,尽可能做到少放电;③试用其他消融能量,如超声、冷冻等,采用射频能量时消融温度勿超过50cc。需要特别强调的是,三维标测并不能完全避免肺静脉狭窄的发生。

        14 消融术后房性心动过速

        房颤导管消融后左心房房速好发时间为消融后数日到数周内,这种消融术后新出现的房速或

        者房扑因其心室率较难用抗心律失常药物控制,而且部分呈无休止性发作,故通常较房颤更难耐受,已经成为消融房颤的一个重要的致心律失常的副作用。其机制主要包括(1)消融线上有残存传导部位即传导缝隙(gap)[99-101];(2)围绕固定解剖障碍或者一侧消融环运行的左心房大折返性房速;(3)局灶机制。

        部分持续性房颤在环肺静脉消融过程中,常可以见到房颤转变为规则的心动过速,而且这种心动过速直至肺静脉前庭已被完全隔离后仍然存在。这种心动过速是否需要消融尚无定论,因为绝大多数在复律后可以恢复并长期维持稳定的窦性心律。房颤导管消融术后所谓“微折返”或者“功能性折返”导致的房速少见。

        当确定消融术后房速为折返机制后,其运行环路多数可能与左心房峡部和/或环同侧肺静脉消融线之间的左心房后壁有关。一些中心为了预防环肺静脉前庭消融后房速的发生,在进行肺静脉隔离的同时,还经验性线性消融二尖瓣峡部和左心房后壁,这种方法的必要性尚存争议。相当多的学者认为,环肺静脉线性消融时如果能在肺静脉前庭处作彻底的线性隔离,不残留缝隙传导,其消融术后房速的发生率并不高(<5%)[95]。无论房颤消融后左心房房速的发生机制是否与肺静脉电位恢复或二尖瓣峡部消融线的缝隙相关的折返有关,这些机制均与各个消融线的完整性有关。因此,高质量隔离肺静脉是预防消融后房速发生的重要手段。研究表明,部分消融术后左心房房速可在消融术后2~5个月内自行消失,所以一旦消融术后发生左心房房速,并不一定需要马上进行再次消融治疗。

        治疗消融术后房速的最为有效的方法是再次消融治疗。治疗措施应当根据左心房房速的不同的电生理机制来选择。而对于非肺静脉局灶性房速则应当采用标测并消融非肺静脉局灶最早激动点的方法。线性消融只适用于电生理标测证实为大折返环机制的房速[102]。

        15 左心房.食管瘘是房颤导管消融最严重并发症,主要见于左心房线性消融术。多于消融术后发现,表现为败血症等全身感染的表现,而且一旦出现则绝大多数致命。如何预防左心房.食管瘘目前尚无成熟的经验。综合会议交流的经验,在左心房后壁进行盐水灌注消融时,建议功率<35W,而两侧肺静脉环形消融线之间的连线应尽可能位于左心房顶部,而不是左心房后壁,即消融损伤应尽可能避免食管的走行部位[103-104]。 16 隔神经损伤

        16 房颤消融的膈神经损伤发生率为0.48%,绝大多数发生在右上肺静脉下前区域或上腔静脉的后间隔区域。绝大多数患者没有相关临床症状。可能的临床症状有呼吸困难、咳嗽等,一些患者可发展为严重的肺病,甚至需要呼吸机支持。绝大多数膈神经损伤可完全恢复或部分恢复。消融中可通过高输出起搏(I>30rnA,2脚)证实膈神经分布部位及避免在此区域消融来预防永久性膈神经损伤。推荐在消融右上肺静脉及其附近、上腔静脉、临近左心耳顶部区域前先试用高输出起搏,如果出现膈肌收缩则避免消融。[105-106]

        17 食道周围迷神经损伤  左心房消融影响到食管周围迷走神经丛时会导致其损伤,出现上消化道幽门痉挛、胃运动减弱、胃肠道排空时间显著延长。表现为消融后数小时到2d内腹胀不适,发生率为1%。有人认为可以通过监测食管温度和避免消融食管下的左心房心内膜区域预防[107] 。

        急性冠状闭塞 动脉闭塞房颤消融中,冠状动脉损伤极罕见,估计在二尖瓣峡部消融时出现的回旋支闭塞不超过O.002%[108]。

        18 血管并发症较为常见 包括腹股沟血肿、腹膜后出血、股动脉假性动脉瘤或股动-静脉瘘,发生率从0.13%不等[109]。

房颤诊疗大全

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