心血管

快速诊断室性心动过速的新方法——图形法

作者:褚庆民 李荣 吴伟 吴辉 等 来源:江苏实用心电学杂志第23卷第22期 日期:2015-10-09
导读

         室性心动过速是一种常见的心律失常,易引起室扑、室颤,导致严重的血流动力学障碍,危及生命,因此临床上需进行紧急处理。怎样准确、快速地运用体表心电图诊断室性心动过速是临床医师面临的一个屡见不鲜却又棘手的问题。从1978年的Vellens标准、1988年的Kindwall标准到1991年的Brugada四步法、2007年的Vereckei四步法、2008年的aVR导联新四步法,临床医师和心电生理学家一直在进行着不懈的探索,力求找到一种简单、快速、准确、高效的诊断和鉴别诊断方法。

  作者:褚庆民 李荣 吴伟 吴辉 广州中医药大学第一附属医院心血管科,刘珊珊 广州中医药大学第一临床医学院

  室性心动过速是一种常见的心律失常,易引起室扑、室颤,导致严重的血流动力学障碍,危及生命,因此临床上需进行紧急处理。怎样准确、快速地运用体表心电图诊断室性心动过速是临床医师面临的一个屡见不鲜却又棘手的问题。从1978年的Vellens标准、1988年的Kindwall标准到1991年的Brugada四步法、2007年的Vereckei四步法、2008年的aVR导联新四步法,临床医师和心电生理学家一直在进行着不懈的探索,力求找到一种简单、快速、准确、高效的诊断和鉴别诊断方法。然而时至今日,宽QRS波心动过速的诊断和鉴别诊断仍然是一大临床难题。众多诊断方法不仅大多复杂难记,而且易于混淆,令临床医生眼花缭乱,给室速的诊治造成极大的困扰,尤其对于非心血管或心电专业的临床医生来说更是难上加难。因此,迫切需要找到一种简单易懂、易于被广大临床医生运用,且能够快速、准确地诊断室速的方法。

  室速发生的起源部位不同,体表心电图也相应具有不同的特异性表现。笔者通过仔细分析大量临床心电图,并根据室速起源的部位分类,总结出了一种快速、简便且诊断准确率高的室速诊断新方法——图形法

  一、图形法判断室速的步骤

  现收集2011年1月至2013年12月在我院经心脏电生理检查明确诊断为室性心动过速的患者的280份室速发作时的12导联体表心电图,全部运用图形法分析,具体步骤如下:

  (1)观察V1、V5、V6导联,可呈右束支阻滞图形(V1导联QRS波主波向上,V5、V6导联主波向下)或左束支阻滞图形(V1导联QRS波主波向下,V5、V6导联主波向上),分别代表左室和右室起源室速。

  (2)分析II、III、aVF导联主波方向:主波向上则判断为室速;主波向下合并右束支阻滞图形不能明确诊断,合并左束支阻滞图形则进人下一步。

  (3)分析肢体导联:I、aVL导联呈qR型,RaVL>RI,则判断为室速。

  如图1所示,图形法“三部曲”不同于Brugada四步法、Vereckei四步法和aVR导联新四步法的步步独立,而是按照顺序逐步进行的。当图形同时满足了所需的几种条件,才可明确诊断室速;若所需的某一条件不满足,则无法明确室速的诊断。

  第一步,笔者从室速的起源出发将其分为2大类,即右室起源组和左室起源组,在心电图上分别表现出左右束支阻滞图形,主要通过观察V1、V6导联主波方向来判断。第二步,观察II、III、aVF导联QRS波主波方向。右室起源组室速大多起源于右室流出道,表现在心电图上则为II、III、aVF导联主波向上。

  左室起源组主要分为3大块,分别以左主干、左前分支和左后分支为分布范围,其中,左主干分布范围起源组因左主干位置较高,表现在心电图上为II、III、aVF导联主波向上;左前分支分布范围起源组表现在心电图上则为左后分支阻滞图形,II、III、aVF导联QRS波呈qR型,即主波向上;左后分支分布范围起源组表现在心电图上则为左前分支阻滞图形,II、III、aVF导联QRS波呈rS型,即主波向下。第三步,针对II、III、aVF导联主波向下的左后分支分布范围起源组作进一步分析,左前分支阻滞图形表现在I、aVL导联呈qR型,且满足RaVL:L>RI。图形法从室速发生的起源出发,总结归纳出心电图图形特点,临床医生只要熟悉并掌握基本图形的特点就能做出判断。

  二、图形法分析实例

  笔者运用图形法对所选取的280份已明确诊断为室性心动过速的心电图进行分析,其中177份心电图符合图形法的特点,诊断符合率为63.21%;其余心电图有的不满足左右束支阻滞的图形特点,有的不满足第2、3条图形特点。具体统计数据见表1。

  图2~图5即代表了4类不同起源室速的图形特点,即右室起源组,左室左主干分布范围起源组、左前分支分布范围起源组及左后分支分布范围起源组。临床医师无须详细记忆左右束支阻滞图形和左前、左后分支阻滞图形,而只需掌握分支、束支阻滞图形的基本形状特征,按照图1所示流程进行即可。

  三、讨论

  尽管图形法不同于Brugada四步法、Vereckei四步法和aVR导联新四步法,但它们皆是在心电生理学理论基础上,通过观察和分析大量心电图,总结归纳室速的图形特点,创新性地提出诊断的新方法、新思路。下面笔者将逐一剖析图形法的理论基础、创新性以及尚待改进之处。

  1.图形法的理论基础

  室性心动过速有多种分类方法:根据起源部位,可分为左室起源性室速和右室起源性室速;根据有无器质性心脏病,可分为器质性心脏病室速和特发性室速;按照电生理学,可分为持续性室速、非持续性室速、束支折返性室速、双向性室速等。各种分类方法均有不同的临床用途,本文主要侧重从室速的不同起源来分析其心电图图形的特点。特发性室速主要包括右室特发性室速和左室特发性室速。而右室特发性室速最常见的起源部位为右心室流出道(II、III、aVF导联主波向上);左室特发性室速常见起源于左心室间隔中后部,少数起源于游离壁或流出道部位。起源于左心室间隔后部的特发性室速与折返有关,左后分支为折返环的一部分,且与最初激动点相距较近;有研究表明在左后分支最早点消融可以终止室速。这就是笔者前面提到的左室左后分支分布范围起源组。左心室激动是由左主干向下分别传至左右束支,再往下传至广泛而庞大的浦肯野纤维。笔者将异位起搏点大致分为左主干、左前分支、左后分支3大分布范围,而浦肯野纤维分布范围的异位起搏点杂乱、无规律,且较少见,故不纳入分类。相对于特发性室速,器质性心脏病室速的QRS波图形受到多种因素的影响。器质性心脏病虽可影响心室的激动顺序和QRS波的形态,但异位激动的QRS波形态仍与起源部位密切相关,可以为起源提供基本的定位信息。因此,从室速的起源出发来总结归纳器质性心脏病室速的QRS波形态特点仍是合理的。

  笔者的图形法就是建立在上述理论基础之上,根据室速4大起源部位所具有的不同特异性心电图图形表现来判断室速。Yamada等运用射频消融治疗265例起源于主动脉根部的先天性室速患者,发现II、III导联R波振幅有助于鉴别主动脉根部的先天性室速是起源于左冠状动脉端还是右冠状动脉端。Haqqani等提出利用体表12导联心电图,并根据图形特点和规律,可以对室速起源部位进行较精确的定位。根据室速的起源部位不同,众多心电学家通过各种方法,临床观察、总结和归纳了体表心电图的不同特点,为室速的定位诊断提供了帮助。同理,笔者也是从室速起源出发,分析总结QRS波的形态特征,挖掘出能够简单、快速、高效诊断室速的方法。

  2.图形法的创新性

  图形法从室速的起源出发,根据QRS波的形态特点,只要符合相应的图形特点就可以明确室速的诊断,诊断符合率、准确性高。图形法不需要测量、不需要作图,而仅需观察QRS波形态。临床医生不需要记忆复杂的步骤、图形特点和数据,熟练掌握方法后,都可以快速做出判断。

  3.图形法的待改进之处

  图形法尽管新颖、简单、快速、高效,但仍存在一些无法回避的问题。首先,笔者只考虑了室速起源的常见部位,忽略了其他一些起源部位,由此可能导致漏诊。体表心电图定位器质性心脏病起源的可靠性不如定位特发性室速的可靠性好,从而致使归纳总结的图形特征可能不够全面。其次,非心血管专科的临床医生可能对束支和分支阻滞图形感到陌生;但图形法有一个先难后易的过程,经过多次使用便可熟能生巧,将大大缩短判断时间。最后,图形法还没有像Brugada四步法、Vereckei四步法和aVR导联新四步法一样运用于宽QRS波的诊断与鉴别诊断,且尚未从统计学上计算出特异性、敏感性、阳性预测值和阴性预测值等更具说服力的数据。

  图形法简便、快速、高效,易被临床专科和非专科医师掌握,适于临床上的需要。然而,该方法还需更多临床事实和试验数据的支持,更有待临床实践的检验。尽管如此,图形法仍不失为一种临床诊断室速的便利的新方法,有助于开拓室速的诊断思路。

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心电图解析与诊断10月汇总

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